Comparan la Eficacia y la Seguridad del Diclofenac Potásico con la del Sumatriptán Oral y un Placebo para el Tratamiento Agudo de las Crisis de Migraña

• AUTOR : Buzzone G, Grazzi L, Edson K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Acute Treatment of Migraine Attacks: Efficacy and Safety of a Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drug, Diclofenac-Potassium in Comparison to Oral Sumatriptan and Placebo
• CITA : Cephalalgia 19(4):232-240, May 1999
• MICRO : Los autores afirman que el tratamiento más útil para la migraña en dosis única son 50 mg de diclofenac potásico por vía oral.

Introducción

Alrededor del 18% de las mujeres y el 6% de los hombres sufren episodios de migraña, especialmente durante los años más productivos de su vida (entre los 25 y los 55 años). Esta es una enfermedad frecuente e incapacitante, que conlleva altos costos económicos y sociales, sobre todo en cuanto a días laborales perdidos. Las crisis suelen producirse entre 2 y 6 veces por mes, con una duración variable. Muchas veces la intensidad de los síntomas obliga a los pacientes a hacer reposo en cama y les impide realizar sus actividades habituales. Por lo general, las crisis de migraña se tratan de forma sintomática con antiinflamatorios no esteroides (AINE) o con fármacos específicos para este fin, como la ergotamina y el sumatriptán.

La ergotamina fue el tratamiento de primera línea para la migraña durante muchos años, pero en la actualidad se emplea poco debido a las reacciones adversas que causa. Por otra parte, el excesivo uso de este fármaco produce un efecto rebote de las cefaleas. Además, al ser un vasoconstrictor inespecífico, no es recomendable para muchos pacientes.

El sumatriptán fue el primer agonista 5HT_1D utilizado para tratar la migraña. Sin embargo, algunos de sus efectos adversos como opresión torácica y alteraciones cardiovasculares contraindican su uso en pacientes con antecedentes de hipertensión arterial, enfermedad vascular coronaria o periférica o infarto de miocardio. Por otra parte, esta droga se asocia con un alto índice de recurrencia de las cefaleas.

El diclofenac potásico (DK) es un fármaco con propiedades antiinflamatorias que podría prevenir la inflamación neurogénica que se supone participa en la aparición de la migraña. Además, su inicio de acción es rápido al ingerirse por vía oral. En otros estudios se observó que las dosis de 50 y de 100 mg de DK son más eficaces que el placebo para tratar los ataques de migraña.

El diclofenac sódico también puede utilizarse para el abordaje de la migraña aguda. Existen formas de presentación no oral, como supositorios o inyecciones intramusculares, que producen un alivio rápido de las cefaleas. Sin embargo, los pacientes suelen preferir la vía de administración oral. Por su parte, el DK comparte las propiedades farmacodinámicas del diclofenac sódico, pero proporciona un inicio de acción mucho más rápido debido a su mayor velocidad de absorción (t_máx = 20 a 60 min para el DK en comparación con t_máx = 2 a 3 horas para el diclofenac sódico). Esta característica lo hace especialmente útil para calmar el dolor agudo producido por la migraña.

En este ensayo, los autores evaluaron la eficacia y la seguridad del DK con las del sumatriptán y de un placebo.

Métodos

Se reclutaron 156 pacientes que sufrían de crisis de migraña con aura o sin ella. Dichos ataques debían haber comenzado al menos 1 año atrás, y su frecuencia debía ser de entre 2 y 6 crisis por mes. La edad promedio de los participantes fue de 33 años. En su mayoría eran mujeres (76.3%).

Se diseñó un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, a doble ciego, multicéntrico, para comparar la eficacia de cuatro estrategias terapéuticas en pacientes con crisis agudas de migraña. Las estrategias consistían en una única dosis oral de: 1) 50 mg de DK; 2) 100 mg de DK; 3) 100 mg de sumatriptán, o 4) placebo. Debido a que los comprimidos tienen apariencia diferente, se les indicó a los pacientes que para cada ataque debían tomar 3 comprimidos (uno contendría el principio activo en prueba y los otros dos tendrían la forma de los otros dos compuestos activos pero contendrían placebo).

Se configuró un esquema aleatorio de tratamientos, en el cual todos los pacientes consumirían las cuatro sustancias en diferente orden. La indicación fue que, en los siguientes 3 meses, utilizaran los fármacos en el orden asignado, cada vez que tuvieran una crisis de migraña. Cada juego de comprimidos podría utilizarse para un episodio en dosis única. Se les permitió utilizar medicación de rescate (paracetamol) a partir de 2 horas después de haber tomado los fármacos de prueba. Para utilizar otro juego de comprimidos en otro ataque debían pasar al menos 48 horas sin síntomas de migraña aguda y sin consumir fármacos para este trastorno. Los participantes debían tomar la medicación ante el primer síntoma de migraña, y registrar en un diario diversos síntomas en momentos específicos durante el período de observación.

La evaluación de la intensidad de las cefaleas se efectuó mediante una escala visual analógica (EVA) de 100 mm, en la cual los pacientes debían marcar el grado de dolor, teniendo en cuenta que 0 significaría ausencia de cefalea y 100 correspondería a una cefalea muy intensa que requería reposo en cama. Se solicitó a los participantes que registraran la intensidad de las cefaleas justo antes de ingerir la medicación, a los 20 min, a los 40 min, y a las horas 1, 1.5, 2, 3, 4, 6 y 8 posingesta. Se tomó como criterio primario de valoración la intensidad de las cefaleas a las 2 horas, mientras que todos los otros puntos temporales se consideraron criterios secundarios.

Las otras variables secundarias evaluadas fueron: presencia de síntomas colaterales (náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia) en el inicio y a las 1, 2, 4, 6 y 8 horas; capacidad de realizar las tareas habituales a las 0, 2 y 8 horas (puntaje de 0 a 3, donde 0 = capacidad normal y 3 = necesidad de reposo en cama); utilización de drogas de rescate; duración de la crisis y recurrencia de las cefaleas dentro de las 48 horas luego de la resolución del ataque índice.

Resultados

De los 156 pacientes aleatorizados, 115 completaron correctamente el tratamiento de las 4 crisis de migraña. La intensidad promedio de las cefaleas (que inicialmente fue de 50 mm para todos los grupos) bajó a 26, 22, 29 y 42 mm a las 2 horas luego de la ingesta de DK 50 mg, DK 100 mg, sumatriptán 100 mg y placebo, respectivamente. Es decir que, tanto el DK como el sumatriptán fueron superiores al placebo en aliviar las cefaleas a las 2 horas (p < 0.001). En cuanto al DK, no se detectaron diferencias significativas entre la dosis de 50 mg y la de 100 mg. Al comparar la eficacia del DK con la del sumatriptán se observó una ligera tendencia a favor del DK.

Con respecto a la evaluación de las cefaleas como objetivo secundario (es decir, fuera de las 2 horas posteriores a la ingesta), el DK fue significativamente más eficaz que el placebo en reducir el dolor a los 60 min, mientras que el sumatriptán lo logró a partir de los 90 min. En este aspecto tampoco se detectaron diferencias entre ambas dosis de DK. En ningún momento se detectó una superioridad del sumatriptán por sobre el DK en cuanto a alivio de las cefaleas, sino que este último logró un resultado similar en menos tiempo.

La incidencia de náuseas disminuyó con el tratamiento con DK y con sumatriptán, pero no con el placebo. Los vómitos disminuyeron con el DK, mientras que con el sumatriptán se mantuvieron en igual intensidad, y con el placebo aumentaron al pasar el tiempo. No obstante, el porcentaje de pacientes que informaron vómitos fue relativamente bajo, por lo que este resultado debe tomarse con cautela. La fotofobia disminuyó en todos los grupos, pero especialmente en los pacientes que tomaron DK. La fonofobia se redujo notoriamente a las 2 horas en los sujetos que ingirieron 100 mg de DK, y a las 8 horas en aquellos que recibieron 50 mg de este fármaco. El sumatriptán no produjo reducción de la fotofobia ni de la fonofobia.

En cuanto al paracetamol como medicación de rescate, fue utilizado por el 36% de los participantes que recibieron DK, por el 41% de quienes tomaron sumatriptán y por el 60% de los que consumieron placebo. Se observó recurrencia de las cefaleas dentro de las 48 horas posteriores a la ingesta en el 22% de los individuos que utilizaron DK 50 mg, en el 24% de quienes ingirieron DK 100 mg, en el 26% de aquellos que tomaron sumatriptán y en el 19% de los que utilizaron placebo. Estos resultados podrían estar alterados por la utilización de medicación de rescate, especialmente entre los pacientes que recibieron placebo.

Todas las estrategias terapéuticas activas mejoraron la capacidad funcional de los pacientes, sin detectarse diferencias estadísticamente significativas entre ellas. Por otra parte, todas las drogas activas redujeron la duración de la crisis de migraña, con una duración promedio de 27 horas (mediana de 11 horas), mientras que con el placebo los valores fueron de 47 horas promedio (mediana de 72 horas).

No se informaron reacciones adversas graves o infrecuentes con la medicación utilizada. Algunos de los efectos colaterales de los fármacos fueron registrados también con el empleo de placebo, e incluso podrían corresponder a síntomas de la migraña (náuseas, vómitos y fatiga). Las demás reacciones adversas con mayor incidencia en los grupos que consumieron DK fueron somnolencia y dolor abdominal. Las principales reacciones adversas verificadas con el uso de sumatriptán fueron mareos, dolor abdominal, taquicardia, parestesias, ángor y astenia (con un mínimo de 3% de incidencia para cada una). En general, los pacientes consideraron que el fármaco mejor tolerado fue el DK en dosis de 50 mg, mientras que la peor tolerada fue el sumatriptán.

Discusión

En este trabajo se observó que tanto el sumatriptán como el DK en dosis de 50 mg y 100 mg son más eficaces que el placebo para el tratamiento de las crisis de migraña. Esto se puede ratificar al comprobar que el uso de medicación de rescate fue mucho menos frecuente para los tres tratamientos que para el placebo.

Los autores afirman que el DK tiene una eficacia analgésica similar a la del sumatriptán para aliviar las cefaleas por migraña, con la ventaja de presentar un inicio de acción más rápido y un mejor perfil de efectos adversos. El inicio de acción del DK se produjo a los 60 min posteriores a la ingesta, mientras que con el sumatriptán se observó recién a los 90 min.

Por otra parte, el DK tuvo una mayor eficacia que el sumatriptán para reducir los síntomas colaterales a las cefaleas, especialmente las náuseas. No hubo indicio alguno de superioridad del sumatriptán por sobre el DK en la reducción de la intensidad de las cefaleas o de los síntomas asociados con ella. Es más, se observó una tendencia a favor del DK en estos aspectos. Tampoco se verificaron diferencias relevantes entre la dosis de 50 mg de DK y la de 100 mg.

La tolerabilidad de los tres fármacos fue buena, aunque se observaron más reacciones adversas importantes con el sumatriptán, especialmente efectos colaterales cardiovasculares.

Conclusión

Los investigadores afirman que una dosis única de DK de 50 o 100 mg tiene una eficacia similar a la de 100 mg de sumatriptán para controlar las cefaleas producidas por la migraña, con la diferencia de que el DK es un fármaco mejor tolerado que el segundo, con un comienzo de acción más rápido. No se observaron ventajas de la dosis de 100 mg de DK por sobre la de 50 mg.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor