Comparan la Eficacia y Seguridad de Dos Esquemas de Terapia Antihipertensiva

• TITULO ORIGINAL : Combination of Amlodipine plus Angiotensin Receptor Blocker or Diuretics in High Risk Hypertensive Patients: A 96-Week Efficacy and Safety Study
• AUTOR : Ma L, Wang W, Liu L y colaboradores
• CITA : American Journal of Cardiovascular Drugs 12(2):137-142, Abr 2012
• MICRO : El tratamiento prolongado con amlodipina más telmisartán o con amlodipina más amilorida/hidroclorotiazida es eficaz y bien tolerado. La mayoría de los pacientes tratados con cualquiera de estos esquemas logra las cifras deseadas de presión arterial.

Introducción

Tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo, la hipertensión arterial (HTA) representa uno de los factores más importantes de riesgo cardiovascular, asociado con morbilidad y mortalidad graves. Según los datos de la National Nutritional Survey de 2002, la prevalencia de HTA en los sujetos chinos de 18 años o más fue de 18.8%, un porcentaje que equivale a más de 200 millones de habitantes del país asiático. La HTA no controlada puede asociarse, a largo plazo, con complicaciones muy graves, tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad renal. La enfermedad coronaria (EC) y el ACV son los trastornos cardiovasculares más comunes en la región del este de Asia. Por su parte, en la China, la EC es la segunda causa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (22% de las defunciones en las regiones urbanas y 13% en las zonas rurales). El ACV es responsable del 40% de los fallecimientos.

El control farmacológico estricto de la presión arterial se asocia con la reducción significativa del riesgo de eventos cardiovasculares vinculados con la HTA. Según los resultados de un estudio, la disminución de la presión arterial sistólica (PAS) y de la presión arterial diastólica (PAD) en 10 mm Hg y 5 mm Hg, respectivamente, se asocia con una reducción del 22% (17% a 27%) del riesgo de eventos cardiovasculares y del 41% (33% a 48%) del riesgo de ACV. Sin embargo, diversos trabajos realizados en Europa, China y los EE.UU. revelaron que sólo el 10%, 5% y 30% de los enfermos con HTA, respectivamente, logra el control adecuado de la presión arterial.

En este contexto, numerosas investigaciones -por ejemplo, el Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT), el Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA) y el Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension (ACCOMPLISH)- demostraron que la mayoría de los enfermos con HTA requiere dos fármacos antihipertensivos o más para lograr el objetivo deseado, en términos de las cifras tensionales. Por su parte, las normativas de la European Society of Hypertension y de la European Society of Cardiology (ESH/ESC), como también el Seventh Report del Joint National Committee on Prevention, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomiendan el tratamiento inicial con dos agentes antihipertensivos, asociados con distintos mecanismos de acción, en los sujetos con presión arterial  20/10 mm Hg por encima de las cifras recomendadas.

En China, los antagonistas de los canales de calcio (ACC) son fármacos ampliamente utilizados en los sujetos con HTA; numerosas investigaciones de dicho país confirmaron la eficacia y la seguridad de estos agentes. Los diuréticos también representan agentes de primera línea y al menos 2 estudios en enfermos de alto riesgo demostraron la utilidad de la combinación de ACC con diuréticos.

El telmisartán es un antagonista de los receptores tipo I de angiotensina II (ARA); al menos 2 estudios clínicos demostraron la eficacia y la tolerabilidad de dicho ARA, en combinación con amlodipina (un ACC), en el tratamiento de los enfermos con HTA leve a grave. El objetivo del estudio Chinese Hypertension Intervention Efficacy (CHIEF) fue comparar la eficacia y la seguridad de la combinación de amlodipina más telmisartán, respecto de la combinación de amlodipina más diuréticos (amilorida/hidroclorotiazida); en el presente trabajo a largo plazo, los autores analizaron ambos aspectos después de 96 semanas de tratamiento en pacientes con HTA esencial y al menos un factor adicional de riesgo cardiovascular.

Pacientes y métodos

El CHIEF se llevó a cabo en diversos centros y tuvo un diseño prospectivo, a simple ciego, aleatorizado y abierto de los parámetros evolutivos (PROBE). Fueron reclutados enfermos de 50 a 79 años con HTA y al menos uno de los siguientes factores de riesgo cardiovascular: antecedente de ACV, infarto agudo de miocardio (IAM), angina de pecho estable, angioplastia coronaria más de 3 meses antes del inicio del estudio, ataque isquémico transitorio, insuficiencia cardíaca clase II según la clasificación de la New York Heart Association, enfermedad vascular periférica, diabetes tipo 2 controlada, nefropatía crónica leve a moderada (albuminuria > 300 mg/24 horas o niveles séricos de creatinina > 1.5 mg/dl o > 133 µmol/l), sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] > 25 kg/m2), obesidad u obesidad abdominal (circunferencia de la cintura > 85 cm en los hombres y > 80 cm en las mujeres), hiperlipidemia (niveles séricos de colesterol total, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad y triglicéridos > 5.7 mmol/l, < 1.0 mmol/l y > 1.76 mmol/l, respectivamente), antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 50 años), 65 años o más, tabaquismo al momento del estudio, hipertrofia del ventrículo izquierdo, engrosamiento de la capa íntima o placas de ateroma en las arterias carótidas y cambios en el fondo de ojo asociados con HTA de grados III o IV o aterosclerosis retiniana grados III o IV.

Durante las 2 primeras semanas del estudio, los participantes interrumpieron el tratamiento antihipertensivo; los enfermos con PAS de 140 a 179 mm Hg y PAD de 90 a 109 mm Hg fueron asignados a la terapia combinada con 2.5 mg de amlodipina más amilorida/hidroclorotiazida en dosis de 1.25 mg/12.5 mg diarios (grupo A) o a 2.5 mg de amlodipina más 40 mg de telmisartán por día (grupo T). En los enfermos que no presentaron las cifras deseadas de presión arterial al final de la segunda semana de tratamiento se incrementó la dosis de los diuréticos a 2.5 mg/25 mg en el grupo A y del telmisartán a 80 mg en el grupo T. Después de la cuarta semana de terapia, la dosis de amlodipina pudo aumentarse en ambos grupos a 5 mg por día, según la necesidad. Se permitió el agregado de otros antihipertensivos (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina [IECA], beta bloqueantes o antagonistas alfa adrenérgicos); la decisión estuvo a cargo del profesional.

Los pacientes fueron controlados en las semanas 2, 4, 8 y 12 y, luego, cada 3 meses. El objetivo de la terapia fue alcanzar cifras de PAS y PAD < 130/80 mm Hg en los enfermos con diabetes o enfermedad renal crónica (ERC) y < 140/90 mm Hg en los casos restantes.

Los análisis estadísticos se realizaron con pruebas de la t y de 2.

Resultados

Al final del reclutamiento, en octubre de 2008, 13 542 enfermos de 180 centros de China fueron asignados a los grupos A (n = 6 776) y T (n = 6 766). No se registraron diferencias significativas entre los grupos en las características demográficas.

Al inicio del estudio, las cifras de presión arterial en los grupos A y T fueron de 157.3 ± 10.8/93.1 ± 8 mm Hg y 157 ± 10.7/93.2 ± 8 mm Hg, respectivamente. En comparación con los valores basales, la presión arterial se redujo en las semanas 2, 4, 8, 12, 48 y 96 en 17/8.2, 21.4/10.5, 24/12.1, 25.6/12.7, 27/14 y 27.4/14.3 mm Hg, respectivamente, en los pacientes del grupo A, y en 17.1/9, 21.1/10.9, 24.1/12.6, 25.5/13.4, 26.9/14.3 y 27.1/14.5 mm Hg, en ese orden, en los enfermos del grupo T.

El 42.7%, 57.9%, 72.1% y 78.1% de los enfermos del grupo A logró las cifras deseadas de presión arterial en las semanas 2, 4, 8 y 12, respectivamente. Los porcentajes correspondientes en los pacientes del grupo T fueron de 45.2%, 58.5%, 72.6% y 78.9%. A las 96 semanas, el 87.5% de los enfermos del grupo A y el 86.1% de los participantes del grupo T tuvieron los valores esperados de presión arterial. Sin embargo, los porcentajes fueron significativamente más bajos entre los pacientes con diabetes o ERC (31.7% en el grupo A y 32.9% en el grupo T).

La incidencia de efectos adversos fue baja; ninguno de los esquemas de terapia antihipertensiva se asoció con manifestaciones colaterales inesperadas. El índice de interrupción del tratamiento fue inferior al 4% en los dos grupos. La adhesión a la terapia fue más alta entre los pacientes del grupo T en comparación con los enfermos del grupo A.

Discusión

Los objetivos de la terapia antihipertensiva consisten en alcanzar los valores deseados de presión arterial, con la menor incidencia posible de efectos adversos. Para ello, la combinación de fármacos con mecanismos complementarios de acción es muy útil porque permite utilizar dosis más bajas de cada uno de los agentes. Los ACC y los diuréticos pueden estimular el sistema renina-angiotensina-aldosterona, un fenómeno que se anula cuando se agrega un ARA. Además, la utilización de ACC en combinación con ARA se asocia con menor incidencia de edemas periféricos por la mayor absorción de los fluidos intersticiales. Los dos esquemas utilizados en esta ocasión son los recomendados en primera instancia por la ESH.

En el presente estudio, a la octava semana de tratamiento, la presión arterial se redujo en 24/12.1 mm Hg en los pacientes del grupo A (5 mg de amlodipina en combinación con amilorida/hidroclorotiazida en dosis de 2.5 mg y 25 mg diarios) y en 24.1/12.6 mm Hg en los enfermos del grupo T (5 mg de amlodipina en combinación con 80 mg diarios de telmisartán). A las 96 semanas se observaron reducciones sostenidas de la presión arterial, de aproximadamente 27 y14 mm Hg, en ambos grupos.

Una de las ventajas principales del estudio fue que, por el esquema escalonado de aumento de las dosis de los fármacos, reflejó la situación en el ámbito de la práctica diaria. El estudio puso de manifiesto que el objetivo deseado, en términos de la disminución de la presión arterial, es más difícil de lograr en los enfermos con diabetes o con ERC. En la presente ocasión, sólo el 30% de los pacientes con estas características presentó valores de presión arterial < 130/80 mm Hg en comparación con más del 85% entre los participantes sin estos trastornos (en quienes la presión arterial fue < 140/90 mm Hg). Cabe destacar, sin embargo, que al menos 2 trabajos recientes sugirieron que el control estricto de la presión arterial no se asociaría con una reducción adicional del índice de eventos cardiovasculares graves en los enfermos con diabetes tipo 2 y alto riesgo cardiovascular.

La adhesión al tratamiento está fuertemente determinada por la tolerabilidad. Los edemas periféricos suelen ser la principal causa de interrupción de la terapia, en los pacientes asignados a ACC (entre 0.3% en los sujetos tratados con 2.5 mg y 2.1% entre los pacientes asignados a 5 mg) en otros estudios. Sin embargo, un grupo demostró que la frecuencia de edemas periféricos, en asociación con el uso de amlodipina, puede reducirse en 60% a 70% cuando se agrega un IECA o un ARA. En forma coincidente, en el presente estudio, los dos esquemas de terapia combinada (amlodipina más diuréticos y amlodipina más telmisartán) fueron bien tolerados y más del 96% de los enfermos completó la investigación. Los edemas periféricos fueron uno de los efectos adversos que con mayor frecuencia motivaron la interrupción del estudio (24 casos en el grupo A y 19 enfermos en el grupo T). Pocos pacientes abandonaron la terapia por cefaleas o mareos.

Conclusiones

Los resultados de la presente investigación indicaron que ambos esquemas combinados de terapia se asocian con eficacia antihipertensiva similar a las 96 semanas y con un perfil favorable de tolerabilidad.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología