Comparan la Evolución Oncológica de la Cirugía Radical y Conservadora en Pacientes con Carcinoma de Células Escamosas de la Hipofaringe

• AUTOR : Kuo Y, Chang C, Chu P y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : partial laryngopharyngectomy in the treatment of squamous cell carcinomma of hypopharynx: analysis of the oncologic results and laryngeal preservation rate
• CITA : Acta Oto-Laryngologica 132(12):1342-1346, Dic 2012
• MICRO : Respecto de la laringectomía total, la laringofaringectomía parcial se asocia con buenos resultados oncológicos en pacientes con carcinoma de células escamosas de la hipofaringe; la supervivencia general y específica para la enfermedad a los 5 años son prácticamente las mismas que las que se logran con la cirugía radical.

Introducción

Entre los cánceres de cabeza y cuello, el carcinoma de células escamosas de la hipofaringe (CCEHF) es el tumor asociado con la evolución más desfavorable como consecuencia del diagnóstico tardío, de la invasión de la submucosa, del compromiso precoz de los ganglios cervicales y de las metástasis a distancia. El CCEHF representa aproximadamente el 6.6% de todos los tumores del tracto digestivo superior. Además, los pacientes con CCEHP suelen presentar mal estado general de salud como consecuencia de la presencia de múltiples comorbilidades y del consumo prolongado de alcohol y tabaco.

Durante mucho tiempo, la laringectomía total (LT), en ocasiones con radioterapia o con quimioterapia y radioterapia (QT-RT) posquirúrgicas, representó la estrategia de elección para la mayoría de los pacientes con CCEHP en estadio avanzado. Sin embargo, en los últimos años ha crecido considerablemente el interés por la QT-RT, ya que este tratamiento permite preservar órganos vitales y mejorar la calidad de vida después del tratamiento. La RT y la cirugía conservadora se utilizan cada vez más en los pacientes con CCEHF en estadio precoz. Sin embargo, la seguridad oncológica de la cirugía conservadora todavía sigue siendo tema de discusión.

Por ejemplo, un grupo sugirió que la resección parcial en combinación con la extirpación de los ganglios cervicales y la RT posquirúrgica sería una estrategia igual de segura en términos oncológicos que la LT en los pacientes con cánceres precoces del seno piriforme. Empero, en otro estudio se demostró que la valoración de la extensión de la enfermedad de la faringe mediante endoscopia es imprecisa y otros investigadores refirieron una incidencia de compromiso submucoso en hasta el 58% de los casos; todos estos fenómenos complican la posibilidad de realizar cirugía conservadora, eficaz en términos oncológicos.

La laringofaringectomía parcial (LFP) es una de las modalidades más comunes de cirugía conservadora para los pacientes con CCEHP. Los objetivos del presente estudio fueron analizar los resultados oncológicos y los índices de preservación de la laringe en pacientes con CCEHP, sometidos a LFP en un centro especializado. Los resultados se compararon con los de una serie previa de pacientes sometidos a LT en la misma institución.

Pacientes y métodos

La muestra del estudio estuvo integrada por 39 pacientes con CCEHP, sometidos a LFP entre 1988 y 2003. Se revisaron los datos demográficos, la localización del tumor primario, la extensión local y regional, los procedimientos quirúrgicos, los métodos de reconstrucción, las complicaciones posquirúrgicas, la utilización de RT o de QT-RT luego de la cirugía, las localizaciones de las recurrencias y de los segundos tumores primarios y el estado general, al final del seguimiento. Los resultados oncológicos se compararon con los de 91 pacientes con CCEHP sometidos a LT entre 1986 y 1995, publicados en un estudio anterior. El índice de preservación de la laringe se calculó a partir del número de pacientes que no requirieron traqueostomía, sonda nasogástrica o LT al final del seguimiento.

Los datos no paramétricos cualitativos y cuantitativos se compararon con pruebas de χ2 o de Fisher. Mediante curvas de Kaplan-Meier se calcularon los índices de supervivencia general (SG) y de supervivencia específica para la enfermedad (SEE). Las variables evolutivas se compararon con pruebas de orden logarítmico.

Resultados

Todos los pacientes estudiados fueron de sexo masculino; la mediana de edad fue de 53 años (38 a 73 años). Los tumores primarios se localizaron en el seno piriforme (87%), en la pared posterior de la faringe (10%) o en el área posterior al cartílago cricoides (3%). El estadio tumoral se definió según la clasificación TMN (tumor-node-metastasis) del American Joint Committee on Cancer de 2002. El 59%, 23% y 18% de los pacientes tenían tumores en estadio pT2, pT3 y pT4, respectivamente. El 69% de los pacientes presentaba metástasis de los ganglios cervicales; el estadio tumoral fue II, III y IV en el 21%, 23% y 56% de los casos, en ese orden. En 37 pacientes se realizó disección unilateral del cuello, en tanto que en los 2 sujetos restantes se efectuó disección bilateral. En 16 pacientes, el defecto de la hipofaringe se reparó con colgajos musculares.

El índice de complicaciones posquirúrgicas fue del 44%; las más frecuentes fueron las infecciones de la herida quirúrgica, las fístulas faringocutáneas, la neumonía por aspiración, los hematomas, las estenosis faringoesofágicas, el derrame quiloso y la osteorradionecrosis de la columna cervical (n = 4, 4, 3, 2, 2, 1 y 1, respectivamente). El tubo de traqueostomía se retiró después de una mediana de 14 días, en tanto que la sonda nasogástrica se removió a los 21 días. En sólo un caso, los tubos no pudieron ser retirados luego de la intervención. El 46% de los pacientes recibió RT o QT-RT luego de la cirugía; se aplicaron 6 000 Gy en la localización del tumor primario y en el cuello.

Luego de una mediana de seguimiento de 39 meses, el índice de recurrencias fue del 44% (12 participantes tuvieron recurrencias locales, 2 pacientes presentaron recidivas regionales y en 3 sujetos se detectaron metástasis a distancia). Se comprobaron recurrencias locales en el 22%, 44% y 44% de los pacientes con tumores en estadio pT2, pT3 y pT4, respectivamente (p = 0.174).

En 6 de los 12 pacientes con recidivas locales se realizó LT de rescate; el procedimiento fue eficaz en 4 de ellos. Los 2 pacientes con recurrencias regionales fueron sometidos a disección del cuello de rescate pero, aun así, fallecieron como consecuencia de la enfermedad. Los 3 pacientes con metástasis a distancia sólo recibieron quimioterapia paliativa.

Durante el seguimiento, 10 sujetos presentaron segundos tumores primarios en el esófago, la orofaringe, la cavidad bucal y el hígado. La SG a los 5 años fue del 44%, en tanto que la SEE fue del 56%. El índice final de preservación de la laringe fue del 62% (n = 24); en 15 pacientes no fue posible preservar la laringe.

En comparación con la serie de sujetos sometidos a LT, los pacientes sometidos a LFP fueron más jóvenes (53 años respecto de 61 años) y presentaron con mayor frecuencia lesiones en estadio T2 (59% en comparación con 13%). Los índices de recurrencia del tumor y de la recidiva locorregional fueron mayores en los pacientes tratados con LFP en comparación con los pacientes sometidos a LT (44% en comparación con 36% y 36% respecto de 25%, respectivamente). Sin embargo, las diferencias no fueron significativas (p = 0.431 y p = 0.273). Después del tratamiento de rescate, la SG a los 5 años fue del 44% en el grupo tratado con LFP y del 47% en los pacientes sometidos a LT (p = 0.974), en tanto que la SEE a los 5 años fue del 56% y 62%, en el mismo orden (p = 0.496). El índice final de preservación de la laringe fue del 62% en el grupo de LFP y de 0% en el grupo de LT.

Discusión

Los CCEHF a menudo se diagnostican en estadios avanzados, de modo tal que por lo general los pacientes requieren múltiples modalidades terapéuticas. La RT, ocasionalmente en combinación con la disección de los ganglios del cuello, representa una de las opciones posibles para preservar los órganos comprometidos en los pacientes con CCEHF en estadio T1 y T2. Si bien la QT-RT parece mejorar el índice de control locorregional, los estudios a largo plazo mostraron que esta estrategia se asocia con toxicidad grave aguda y tardía.

La cirugía conservadora es sin duda una alternativa para preservar la función de la laringe en los pacientes con CCEHF precoz; la LFP consiste en la extirpación de la mitad de la laringe y de la hipofaringe y está indicada en las lesiones del seno piriforme que comprometen la pared lateral de la hipofaringe.

A diferencia de la mayoría de los trabajos anteriores, en la presente investigación no sólo se incluyeron pacientes con tumores en estadio T1 y T2 sino también enfermos con lesiones en estadio T3 y T4; más aún, el 75% de los pacientes presentaba enfermedad en estadio III y IV. Los índices de SG y de SEE a los 5 años (44% y 56%, respectivamente) fueron similares a los referidos por otros grupos. Después del tratamiento de rescate, los índices de SG a los 5 años fueron similares a los de los sujetos sometidos a LT en un estudio previo (44% y 47%); lo mismo ocurrió al considerar la SEE (56% y 62%). Por lo tanto, en términos de la preservación de la función de la laringe, la LFP representa un procedimiento aplicable a la mayoría de los pacientes con CCEHF. La LFP, concluyen los autores, se asocia con evolución oncológica aceptable y con buenos resultados funcionales en pacientes seleccionados con CCEHF; incluso en presencia de recurrencias locales, la probabilidad de terapia de rescate es alta.

Ref : OTORRINO.

Especialidad: Bibliografía - Otorrinolaringología