Comparan la Rentabilidad de Dos Esquemas de Terapia en los Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

• AUTOR : Mittmann N, Hernandez P, Welte T y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Cost Effectiveness of Budesonide/Formoterol Added to Tiotropium Bromide Versus Placebo Added to Tiotropium Bromide in Patients With Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Australian, Canadian and Swedish Healthcare Perspectives
• CITA : Pharmacoeconomics 29(5):403-414, 2011
• MICRO : En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el agregado de budesonida más formoterol al tiotropio representa la estrategia más rentable en el ámbito de salud pública de algunos países, ya que se asocia con el índice más bajo de exacerbaciones y de necesidad de internación, los factores que más contribuyen en los costos directos.

Introducción

Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, alrededor del 5% de la totalidad de los fallecimientos es atribuible a la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC); además, se calcula que, para 2030, la EPOC será la tercera causa de muerte en todo el mundo. La EPOC se asocia con consecuencias muy adversas para los pacientes y para los sistemas de salud, especialmente en relación con las exacerbaciones de la enfermedad y con la necesidad de internación. En un trabajo previo realizado en Canadá, la EPOC fue la principal causa de internación en hombres y mujeres; la internación se prolongó por 10.5 días en promedio. Igualmente, en un estudio del Reino Unido, la EPOC fue la segunda causa de internaciones de urgencia. Una investigación estimó que el 43.8% de los costos relacionados con la EPOC es atribuible a las internaciones, mientras que el 40.8% se relaciona con la medicación. Por estos motivos, la prevención de las internaciones asociadas con las exacerbaciones de la enfermedad representa un objetivo esencial en el abordaje de estos pacientes.

Los beta agonistas de acción prolongada (BAAP) y los antimuscarínicos de acción prolongada (AMAP) utilizados aisladamente o en combinación se vinculan con beneficios importantes en los enfermos con EPOC. Por ejemplo, mejoran la funcionalidad respiratoria, disminuyen los síntomas, reducen la necesidad de medicación de rescate y mejoran la tolerancia para el ejercicio y la calidad de vida relacionada con la salud. En los pacientes con EPOC más grave, las normativas vigentes establecen el agregado de un corticoide inhalatorio (CI) a los BAAP. La combinación de CI/BAAP (budesonida más formoterol o fluticasona más salmeterol) mejora la función pulmonar y los síntomas, disminuye la utilización de medicación de rescate y evita las exacerbaciones, respecto del placebo o de la monoterapia. Asimismo, al menos 3 trabajos demostraron la eficacia del uso del bromuro de tiotropio (un AMAP) en combinación con otras medicaciones para la EPOC. El agregado del tiotropio mejora la funcionalidad respiratoria y el estado general de salud. En una investigación, el tratamiento con budesonida más formoterol (B/F) y tiotropio redujo significativamente el número de exacerbaciones graves en un 62%. El objetivo del presente estudio fue evaluar la rentabilidad del tratamiento con B/F agregado al tiotropio (B/F + T) en comparación con placebo más tiotropio (P +T) en pacientes con EPOC e indicación de terapia con la combinación de CI/BAAP, para un período de 3 meses desde la perspectiva de los sistemas de salud de tres países, en el contexto del estudio CLIMB (Evaluation of Efficacy and Safety of Symbicort as an Add-onTreatment to Spiriva in Patients With Severe COPD).

Métodos

En el CLIMB se evaluaron los efectos del tratamiento con B/F en combinación con tiotropio (B/F + T) respecto del placebo más tiotropio (P + T) sobre la función pulmonar, los síntomas, la calidad de vida, las exacerbaciones y las actividades matutinas en pacientes con EPOC que debían recibir la combinación de CI/BAAP. El estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo y de grupos paralelos tuvo una duración de 12 semanas. Se llevó a cabo en 102 centros de 9 países y abarcó 659 enfermos: 329 de ellos recibieron B/F + T y 330 fueron asignados al grupo de P + T. La combinación de B/F se utilizó en dosis de 320 y 9 µg, respectivamente, dos veces por día, mientras que el tiotropio se usó en dosis de 18 µg una vez por día. Los pacientes recibieron, además, salbutamol como medicación de rescate.

Los enfermos tenían 40 años o más, un flujo espiratorio forzado en el primer segundo (VEF₁) previo a la inhalación de broncodilatadores por debajo del 50% del valor esperado y antecedentes de exacerbaciones que motivaron la utilización de corticoides o antibióticos. Sobre la base de los valores del VEF₁ luego de la inhalación de broncodilatadores, el 25% de los pacientes presentaba EPOC en estadio II de la Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), el 64% tenía EPOC en estadio III y el 11%, EPOC en estadio IV. La variable de eficacia utilizada en el análisis de rentabilidad fue el número promedio de exacerbaciones graves (las que motivaron la internación o el uso de corticoides por vía sistémica) que se evitó en cada grupo de tratamiento.

Los modelos se aplicaron a los ámbitos de salud pública de tres países: Australia, Canadá y Suecia porque en ellos los sistemas nacionales de salud son similares y porque todos utilizan el mismo método de valoración para calcular los precios y los reintegros (Health Technology Assessment [HTA]). El Pharmaceutical Benefits Advisory Committee de Australia sugiere al gobierno los medicamentos que deben incorporarse a la lista de reintegros; la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, Health Technology Assessment Program y la Dental and Pharmaceutical Benefits Agency cumplen una función similar en Canadá y Suecia, respectivamente.

En el cálculo de los costos directos, se aplicaron las unidades correspondientes a 2009, con la totalidad de los datos aportados por el CLIMB; incluyeron los gastos de la medicación y aquellos asociados con la utilización de los servicios médicos. Los costos se calcularon en euros y en la moneda correspondiente de cada país.

En el cálculo de los costos diarios de la internación se utilizaron los códigos diagnósticos DRG que aplica la International Classification of Diseases (ICD-10). Los análisis de rentabilidad se realizaron desde la perspectiva de salud pública. No se tuvieron en cuenta los costos indirectos.

Se calculó la frecuencia promedio de exacerbaciones y la utilización de los recursos médicos; las variaciones cercanas a los promedios de cada una de dichas variables se estimaron con la técnica del remuestreo para 1 000 muestras aleatoriamente seleccionadas; de esta forma se calcularon los cocientes de rentabilidad incremental (incremental cost-effectiveness ratio [ICER]); estos relacionan la diferencia promedio en el costo entre los dos grupos de tratamiento y la diferencia promedio en el parámetro de evolución: número evitado de exacerbaciones graves. Los datos del remuestreo se utilizaron para calcular la rentabilidad y las curvas de aceptabilidad (cost-effectiveness acceptability curves, [CEAC]).

Resultados

El número promedio de exacerbaciones graves por paciente en el período de 3 meses fue de 0.11 en el grupo de B/F + T y de 0.29 en el grupo P + T. El tratamiento con B/F + T se asoció con una disminución significativa del 62% en el índice de exacerbaciones (cociente de riesgo, risk ratio [RR] de 0.38; IC 95%, 0.25 a 0.57; p < 0.001) respecto del P + T. Los resultados indican que la terapia con B/F + T evita 0.18 exacerbaciones (IC 95%, 0.09 a 0.27, sobre la base de 1 000 datos para el remuestreo).

La cantidad promedio de días en el hospital por paciente en un período de 3 meses se estimó en 0.10 días en el grupo de B/F + T y de 0.31 días en el grupo asignado al P + T, con una reducción de 0.21 días (IC 95%, -0.48 a 0.04) o de 21 días por 100 paciente/3 meses.

En el contexto del sistema de salud de Australia y Canadá, la combinación de B/F + T fue la estrategia terapéutica dominante: se asoció con índices más bajos de exacerbaciones y con costos totales inferiores (atribuibles a la internación y a los tratamientos).

El factor de mayor contribución en los costos fue la medicación (entre el 78.6% y el 80.2%) en el grupo de B/F + T y la internación en el grupo de P + T (48.5% a 55.7%). Sin embargo, el aumento de los costos en el primer caso se contrarrestó con el ahorro asociado con el menor índice de exacerbaciones en Australia y en Canadá y parcialmente compensado en Suecia (el tratamiento con B/F + T costó menos en Australia y en Canadá y levemente más en Suecia). La combinación de B/F + T evitó un mayor número de exacerbaciones por cada muestra en el proceso del remuestreo; la mayor rentabilidad del tratamiento se logró a expensas de costos más bajos. La rentabilidad también se relacionó con la «voluntad de pagar» de cada sistema de salud (willingness to pay [WTP]) para evitar una exacerbación grave. En los modelos, los autores asumieron que los valores de la WTP no son mayores que los costos asociados con el tratamiento de una exacerbación grave. Mediante las CEAC se estimó la rentabilidad de la combinación de B/F + T respecto del P + T para los distintos niveles de WTP en cada país. Los análisis de sensibilidad indicaron que las variables asociadas con los mayores efectos sobre los ICER fueron el costo de las internaciones y la incidencia de exacerbaciones.

Discusión y conclusiones

La combinación de B/F + T evitó 0.18 exacerbaciones graves por paciente en un período de 3 meses, respecto del placebo (0.11 a 0.29, respectivamente). Dicho esquema de tratamiento se asoció con costos generales más bajos en Australia y en Canadá y con un costo ligeramente mayor para el sistema de salud de Suecia. Los costos de la internación y la incidencia de las exacerbaciones fueron los factores de mayor influencia en los ICER.

En el modelo aplicado en la presente investigación, cada exacerbación grave puede ser tratada en la forma convencional o puede evitarse mediante el uso de B/F + T. Los resultados indican que para los sistemas de salud de Australia y de Canadá, el abordaje menos costoso es aquel destinado a evitar las exacerbaciones mediante el tratamiento con B/F + T.

El presente estudio es el primero en evaluar la rentabilidad de dos esquemas de terapia en pacientes con EPOC; sin embargo, la interpretación de los resultados y las comparaciones con las observaciones de otras investigaciones deben hacerse con mucha cautela en función de la metodología, de las definiciones aplicadas y de los cálculos de los costos para los diferentes sistemas de salud. Cabe destacar que el CLIMB no estuvo específicamente diseñado para realizar un análisis de rentabilidad. Por su parte, las estimaciones se realizaron a 3 meses, de manera tal que la extrapolación de los resultados a períodos más prolongados debe realizarse con mucha cautela. Por último, en el análisis no se tuvieron en cuenta otros aspectos igualmente importantes, entre ellos, los años de vida ganados ajustados por calidad y los costos indirectos.

En el contexto de los sistemas de salud de Canadá y Australia, el tratamiento de los enfermos con EPOC con B/F + T parece ser el abordaje más rentable, ya que reduce sustancialmente el índice de exacerbaciones.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología