Comparan la Utilización de Bivalirudina con la de Heparina durante la Angioplastia en los Sujetos Añosos

• AUTOR: Lemesle G, De Labriolle A, Waksman R y colaboradores
• TITULO ORIGINAL:Impact of Bivalirudin on In-Hospital Bleeding and Six-Month Outcomes in Octogenarians Undergoing Percutaneous Coronary Intervention
• CITA: Catheterization and Cardiovascular Interventions 74(3):428-435, Sep 2009
• MICRO: En los sujetos mayores de 80 años tratados con angioplastia coronaria, la administración de bivalirudina se asocia con menores índices de mortalidad y complicaciones hemorrágicas que la utilización de heparina no fraccionada.

Introducción

La heparina se utiliza ampliamente para prevenir la trombosis arterial durante la realización de una angioplastia coronaria percutánea (ACP). Si bien el uso de este fármaco permite asegurar un procedimiento eficaz, la administración de heparina se asocia con el incremento de la tasa de hemorragias. Esta complicación, además de prolongar el tiempo de internación, puede resultar potencialmente mortal. Por otra parte, se ha observado que las hemorragias graves se asocian con mayores tasas de mortalidad, tanto durante la internación como a largo plazo. En el estudio Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition with Prasugrel -Thrombolysis in Myocardial Infarction (TRITON-TIMI), la incidencia global de esta complicación se calculó en 2.4%. No obstante, los sujetos de edad avanzada se consideran una población de mayor riesgo.

La bivalirudina, un inhibidor directo de la trombina, parece asociarse con menor frecuencia de hemorragia, aunque los niveles de respuesta terapéutica resultan similares a los logrados con la utilización de heparina. Sin embargo, en los estudios disponibles no se ha llevado a cabo un análisis por separado de los datos de la población de mayor edad. En este contexto, los autores se propusieron estudiar los posibles beneficios de la utilización de la bivalirudina en este grupo poblacional y su repercusión sobre el pronóstico.

Pacientes y métodos

Se completó un registro de las ACP efectuadas en sujetos de al menos 80 años entre enero de 2000 y diciembre de 2007 en un centro de referencia. Se incluyeron 2 766 enfermos en quienes se colocó un stent. De acuerdo con la decisión del médico tratante, los pacientes recibieron heparina no fraccionada o bivalirudina durante el procedimiento. Todos los participantes fueron tratados con dosis de carga de aspirina y clopidogrel, mientras que la administración de inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa fue establecida según las preferencias de cada profesional.

Se obtuvieron datos demográficos y clínicos, como la eficacia del procedimiento (definido como la presencia de una estenosis residual < 30% en conjunto con un flujo de grado TIMI 3), la prevalencia de infarto agudo de miocardio (IAM), la necesidad de revascularización y la tasa de hemorragia grave (caída del hematocrito > 15%, hematoma > 4 cm, hemorragia digestiva o intracraneal).

Se consideraron criterios de valoración, la tasa de hemorragias durante la internación y la mortalidad dentro de los primeros 6 meses. Con el objetivo de evitar un sesgo de selección, se definió una escala de predisposición para ambos criterios de valoración, mediante la aplicación de un modelo de regresión logística en el cual se incluyó la edad, el sexo, el índice de masa corporal (IMC), los antecedentes (diabetes, hipercolesterolemia, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, cardiopatía isquémica, insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica, cirugía de revascularización miocárdica), la forma de presentación del IAM, la cantidad de lesiones coronarias tratadas y el uso tanto de inhibidores de la GP IIb/IIIa como de stents liberadores de fármacos. De este modo, esta escala de predisposición se incorporó al modelo de análisis. Se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los expertos señalan que se administró heparina en 1 559 sujetos (56.4% de la población de estudio), mientras que se empleó bivalirudina en 1 207 personas (43.6%). Se describieron diferencias iniciales significativas entre ambas cohortes, ya que los sujetos que recibieron bivalirudina se caracterizaron por una mayor prevalencia de hipertensión, hipercolesterolemia, insuficiencia renal y mayor IMC, mientras que los índices de enfermedad arterial periférica y revascularización previa resultaron más elevados entre los enfermos tratados con heparina. Por el contrario, no se observaron diferencias vinculadas con la prevalencia de diabetes o en la proporción de individuos tratados por IAM. Por otra parte, el uso de inhibidores de la GP IIb/IIIa fue menos frecuente entre los pacientes que recibieron bivalirudina (p < 0.001), aunque la tasa de eficacia terapéutica de la ACP fue elevada y similar para ambas cohortes de tratamiento.

Los autores destacan que el índice global de hemorragias durante la internación fue del 4.6%, si bien las tasas asociadas con el uso de bivalirudina resultaron significativamente inferiores que las obtenidas con la administración de heparina (2.2% y 6.5%, respectivamente, p < 0.001). Esta diferencia mantuvo su nivel de significación a pesar del ajuste estadístico por otros factores relacionados con la aparición de hemorragia en el análisis univariado. En coincidencia, cuando se incluyó la escala de predisposición en el modelo de evaluación, la utilización de bivalirudina se asoció con una reducción relativa del 62% en la probabilidad de hemorragia posterior a la ACP (hazard ratio [HR] = 0.38, p = 0.001). No se verificaron diferencias entre los índices de hemorragia asociados con la monoterapia con heparina o con la combinación de este fármaco con los inhibidores de la GP IIb/IIIa (p = 0.395). En cambio, ambas formas de administración de la heparina se vincularon con mayor riesgo de hemorragia en comparación con la utilización de bivalirudina (p < 0.001).

En otro orden, la terapia con bivalirudina se relacionó de modo independiente con descenso de la mortalidad dentro de los primeros 6 meses en un modelo de análisis multivariado (HR = 0.6, p = 0.01). Esta diferencia conservó su nivel de significación aun tras el ajuste estadístico por la inclusión de la escala de predisposición (HR = 0.5, p = 0.001). De la misma manera, los expertos mencionan que la presencia de hemorragia durante la internación se asoció con la mortalidad dentro de los primeros 6 meses, a pesar del ajuste estadístico efectuado con la aplicación de dicha escala (HR = 3.0, p = 0.001).

Discusión

Los investigadores manifiestan que la edad es uno de los factores predictivos más importantes relacionados con un pronóstico desfavorable en los pacientes con enfermedad coronaria, de acuerdo con los resultados de numerosos estudios clínicos. Del mismo modo, se ha descrito una asociación entre la edad avanzada y la proporción de complicaciones hemorrágicas de la ACP. En coincidencia, en diferentes publicaciones se ha mencionado que las hemorragias relacionadas con este procedimiento se vinculan con mayor mortalidad. Así, en el estudio Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Events (REPLACE-2), la presencia de complicaciones hemorrágicas asociadas con una ACP se consideró un factor de riesgo independiente relacionado con la mortalidad dentro del primer año. Por lo tanto, la aparente disminución de la cantidad de complicaciones hemorrágicas vinculada con el uso de bivalirudina adquiere especial importancia.

Los autores aseguran que, en comparación con la administración de heparina, la utilización de bivalirudina se relacionó con una reducción significativa de la tasa de hemorragias vinculadas con la ACP, así como con un descenso de la mortalidad dentro de los primeros 6 meses. Asimismo, recuerdan que estos resultados coinciden con las conclusiones de ensayos aleatorizados en los cuales se comparó el uso de ambos fármacos. En los trabajos REPLACE-2, Harmonizing Outcomes with Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction (HORIZONS-AMI) y Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) se describieron beneficios en el índice de complicaciones hemorrágicas y en la tasa de mortalidad vinculados con el uso de bivalirudina. No obstante, los expertos admiten que en un ensayo de su autoría publicado en 2008 se obtuvieron resultados contradictorios. Sin embargo, atribuyen esas diferencias a la menor edad promedio de la población estudiada en el trabajo anterior, dado que sostienen que los beneficios de la administración de bivalirudina en los pacientes ancianos resultan superiores por el mayor riesgo de hemorragia inherente a este grupo etario.

De todos modos, advierten que en el presente ensayo se observaron limitaciones metodológicas. Se destacan el extenso período de inclusión, durante el cual se produjeron cambios en la práctica clínica vinculados, entre otros, con la modalidad del tratamiento antiagregante plaquetario. Asimismo, reconocen la ausencia de una distribución aleatoria y la necesidad del correspondiente ajuste estadístico. Sin embargo, los resultados obtenidos son congruentes con la información reunida en los estudios aleatorizados.

Conclusiones

Los expertos afirman que los ancianos tratados con ACP presentan mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas. En este contexto, la administración de bivalirudina, en comparación con la utilización de heparina, se asocia con la reducción significativa tanto de la incidencia de hemorragia durante la internación como de la tasa de mortalidad dentro de los primeros 6 meses. De este modo, concluyen que debería considerarse la bivalirudina como el fármaco de primera elección para la realización de este procedimiento en los pacientes de edad muy avanzada.

Especialidad: Bibliografía