Comparan los Efectos Cardiovasculares de la Anestesia Raquídea en Pacientes Tratados con Antagonistas de los Canales de Calcio o Beta Bloqueantes

• AUTOR : Kaimar P, Sanji N, Upadya M, Mohammed K
• TITULO ORIGINAL : A Comparison of Hypotension and Bradycardia Following Spinal Anesthesia in Patients on Calcium Channel Blockers and Beta-Blockers
• CITA : Indian Journal of Pharmacology 44(2):193-196, Abr 2012
• MICRO : El estudio demuestra que la frecuencia de hipotensión arterial, en el contexto de las cirugías con anestesia medular, es similar en los enfermos hipertensos tratados con antagonistas de los canales de calcio o con beta bloqueantes.

Introducción

La anestesia raquídea (AR) es ampliamente utilizada en los enfermos sometidos a cirugía del abdomen inferior, del periné y de las extremidades inferiores. La hipotensión arterial (HA) es la complicación más común y se observa, fundamentalmente, en los enfermos hipertensos. Los fármacos antihipertensivos reducen parcialmente la HA asociada con la AR; sin embargo, estos agentes también pueden comprometer las respuestas hemodinámicas durante la fase inicial de la AR. La mejor comprensión de estos cambios parece ser, sin duda, de gran ayuda para los anestesistas.

La continuidad del tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los canales de calcio (ACC) y beta bloqueantes (BB) hasta el día de la intervención sigue siendo tema de discusión. No obstante, este aspecto merece especial atención, ya que, en los enfermos con hipertensión arterial, la HA puede asociarse con efectos muy deletéreos.

Los efectos cardiovasculares de la AR son similares a los que se producen con el uso combinado de BB y de bloqueantes alfa-1 adrenérgicos por vía intravenosa: disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial. Aunque se genera vasodilatación arterial y venosa, esta última predomina. Por su parte, el músculo liso vascular en el lecho arterial mantiene un cierto grado de tono autonómico. En tanto y en cuanto el volumen minuto no se modifique, los sujetos sanos normovolémicos solo presentan una disminución de la resistencia total periférica de 15% a 18%, incluso cuando la simpatectomía sea casi total. En cambio, en los sujetos de edad avanzada, la resistencia vascular sistémica puede disminuir casi en 65%, mientras que el volumen minuto solo se reduce en un 10%. El bloqueo neuroaxial alto se asocia, en general, con disminución de la frecuencia cardíaca como consecuencia del compromiso de las fibras estimulantes cardíacas que surgen entre T1 y T4. La reducción de la frecuencia cardíaca también puede obedecer a una caída del llenado de la aurícula derecha. En los enfermos que presentan un descenso importante de la presión arterial, está indicado el tratamiento con efedrina, un agonista adrenérgico mixto. El objetivo de la presente investigación fue determinar la variación de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca en el contexto de la AR, en pacientes tratados con BB o con ACC.

Pacientes y métodos

El estudio se llevó a cabo en un hospital académico terciario, entre 2007 y 2009. La muestra abarcó a 30 enfermos, categoría I a II según los criterios de la American Society of Anaesthesiologists (ASA). Los participantes se clasificaron en tres grupos: aquellos tratados con ACC (grupo I), los pacientes medicados con BB (grupo II) y los enfermos sin tratamiento antihipertensivo (grupo control). Los enfermos recibieron AR en el contexto de cirugías del abdomen inferior, de las extremidades inferiores o del periné. Se excluyeron los sujetos con diabetes, enfermedad coronaria, trastornos cardíacos, hipovolemia grave o sepsis y las embarazadas. Solo se incluyeron pacientes de 18 años o más.

Todos los enfermos recibieron antes de la anestesia 10 mg/kg de solución de Hartmann; el procedimiento se llevó a cabo con control permanente electrocardiográfico, del índice de pulso, de la SPO2 y de la presión arterial (en forma no invasiva). Mediante punción lumbar se inyectaron 3 ml de bupivacaína hiperbárica al 0.5% en 10 segundos.

La HA se definió en presencia de un descenso de la presión arterial media (PAM) de más del 30% respecto de los valores basales, en los primeros 20 minutos. Según necesidad, los pacientes fueron tratados con mefentermina en bolos de 6 mg por vía intravenosa y con fluidos (5 mg/kg) hasta que se comprobó un incremento de la presión arterial sistólica (PAS) y de la PAM. Se tuvieron en cuenta la cantidad de bolos de mefentermina, el intervalo hasta la primera dosis de rescate y la dosis total.

La bradicardia se consideró con el descenso de la frecuencia cardíaca a menos de 50 latidos por minuto. En caso de necesidad, los pacientes recibieron 0.6 mg de atropina por vía intravenosa. Durante la cirugía se mantuvo la infusión de solución de Ringer lactato. Las características de los enfermos y las variables hemodinámicas se compararon con pruebas ANOVA; el nivel del bloqueo sensitivo y el tratamiento de las complicaciones vasculares se analizaron con pruebas de chi al cuadrado.

Resultados

Las características de los enfermos de los 3 grupos fueron comparables. No se registraron diferencias en el nivel del bloqueo sensitivo; en todos los enfermos se logró una analgesia adecuada. Los ACC más frecuentemente utilizados fueron la amlodipina en dosis de 5 mg (n = 28) y la nifedipina en dosis de 10 mg (n = 2). En el grupo II, 23 enfermos estaban tratados con atenolol, 50 mg; 5 utilizaban atenolol en dosis de 25 mg y otros dos pacientes recibían metoprolol, en dosis de 25 mg. La duración promedio del tratamiento antihipertensivo en los grupos I y II fue de 579 días y 560 días, respectivamente.

En los 3 grupos se registraron descensos comparables de la PAS, presión arterial diastólica (PAD) y PAM. No se observaron diferencias significativas en la frecuencia de HA entre los 3 grupos. Quince enfermos del grupo control tuvieron una disminución de la presión arterial superior al 20%. Veinte pacientes tratados con ACC y 16 sujetos medicados con BB presentaron HA, sin diferencias sustanciales respecto del grupo control.

Un mayor porcentaje de pacientes del grupo I debió ser tratado con mefentermina (p < 0.05 respecto del grupo control); la bradicardia fue más común entre los enfermos tratados con BB (p < 0.001) en comparación con los sujetos del grupo I y el grupo control. Discusión El descenso de la presión arterial es una complicación inevitable en el contexto de la AR; sin embargo, en pacientes con ciertas características, por ejemplo, sujetos con enfermedades cardiovasculares y de edad avanzada, la disminución puede asociarse con consecuencias adversas. En un estudio previo, la incidencia de la reducción precoz de la presión arterial no dependió de la edad, el sexo, el índice de masa corporal > 30 kg/m2, el antecedente de hipertensión arterial, la presencia de diabetes o anemia, la frecuencia cardíaca basal, la PAS o la PAD, la presión de pulso o el índice de sobrecarga vascular, entre otros factores. Sin embargo, el descenso por encima del 25% puede ser peligroso en los enfermos con compromiso de la perfusión cerebral o coronaria.

En el presente estudio, no se encontraron diferencias importantes en la caída de la presión arterial, en el contexto de la AR, en los enfermos tratados con ACC o con BB; sin embargo, la necesidad de tratamiento con mefentermina fue considerablemente mayor en los sujetos que recibían ACC, posiblemente como consecuencia de los efectos vasodilatadores de estos agentes. De manera llamativa, los enfermos tratados con ACC, y que requirieron tratamiento con mefentermina en más de dos oportunidades, habían recibido el antihipertensivo durante menos de 20 días, en tanto que los pacientes con tratamiento crónico (más de un año) no necesitaron vasopresores o solo requirieron la administración de estos agentes en una única oportunidad, en el transcurso de los primeros 20 minutos. Los mecanismos responsables de estas diferencias todavía no se comprenden.

Conclusiones

Solo se observó bradicardia en el contexto de la AR en los sujetos tratados con BB; aunque se han descripto casos de paro cardíaco y bradicardia, estas complicaciones fueron infrecuentes. Por el momento no existen indicios que avalen la interrupción del tratamiento antihipertensivo antes de la cirugía. Sin embargo, la identificación de las diferencias posibles entre los distintos agentes es esencial para predecir posibles complicaciones y para optimizar el tratamiento de la hipotensión arterial.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología