Comparan los Factores de Riesgo, las Características del Accidente Cerebrovascular y la Evolución a Corto Plazo en Enfermos Diabéticos y No Diabéticos

• AUTOR : Zhang B, Gao C, Gao Q y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : The Potent Different Risk Factors for Cerebral Infarction in Young Patients With and Without Type 2 Diabetes: Subanalysis of the Young Cerebral Infarction Study (YCIS)
• CITA : Atherosclerosis 221(1):215-220, Mar 2012
• MICRO : El perfil de factores de riesgo de infarto cerebral es distinto en los enfermos diabéticos y en los pacientes sin diabetes; dichas diferencias podrían ser de ayuda para estimar mejor la evolución.

 Introducción

La diabetes representa un factor de riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) isquémico y de infartos cerebrales asociados con la obstrucción de grandes arterias. La detección de los trastornos cerebrovasculares, en los enfermos con diabetes, debe ser precoz ya que la evolución suele ser muy desfavorable. Diversos estudios sugirieron un perfil distinto de factores de riesgo y de etiologías entre los sujetos con ACV, diabéticos y no diabéticos; la mortalidad a corto y largo plazo sería mayor en los primeros. Sin embargo, otros trabajos no confirmaron esta observación.

La enfermedad vascular en los pacientes con diabetes diferiría de la que ocurre en los sujetos no diabéticos de modo tal que es razonable pensar que la evolución del ACV también sería distinta en ambos grupos de enfermos. No obstante, la información acerca del tipo, la topografía y la evolución del ACV en los enfermos diabéticos no es uniforme. El objetivo del presente estudio retrospectivo fue analizar estos aspectos, en sujetos jóvenes diabéticos y sin diabetes que sufrieron un ACV.

Pacientes y métodos

Se evaluaron pacientes de 18 a 45 años al momento del primer ACV, asistidos entre 2001 y 2010 en el Second Affiliated Hospital de la Guangzhou Medicine University de China, una institución que asiste a alrededor de 2 500 000 habitantes. Los enfermos con un primer evento neurológico focal o global fueron internados en el transcurso de las 48 horas posteriores al inicio de los síntomas y fueron sometidos sistemáticamente a tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) en las primeras 24 a 48 horas de la internación. Se excluyeron los enfermos con ataque isquémico transitorio, trombosis venosa cerebral, ACV secundario a traumatismo cerebral, lesiones isquémicas atribuibles a hemorragia subaracnoidea y ACV iatrogénico, ocurrido en el contexto de estudios angiográficos o cirugías mayores. El ACV isquémico se estableció en presencia de un episodio de deficiencia neurológica focal de inicio agudo que duró 24 horas o más. En los casos de menor duración fue requisito que los hallazgos en los estudios de imágenes coincidieran con las manifestaciones clínicas; el ataque isquémico transitorio se definió en forma similar pero en ausencia de indicios radiológicos de lesión isquémica.

Los ACV se clasificaron según el sistema TOAST: infarto por oclusión de grandes arterias, infarto por compromiso de las arterias de pequeño calibre, cardioembolismo y otros. Para 669 enfermos se dispuso de información sobre el pronóstico a corto plazo, al momento del alta, con la Modified Rankin Scale (mRS). La diabetes se definió con los criterios de la Organización Mundial de la Salud (glucemia en ayunas ≥ 7.0 mmol/l o glucemia a las 2 horas de la sobrecarga ≥ 11.1 mmol/l). Se consideraron las características demográficas (edad y sexo), los factores tradicionales de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular, hiperlipidemia, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol). Al momento de la internación se realizaron estudios de laboratorio, electrocardiograma, ecografía de las arterias carótidas y vertebrales y evaluación cardiológica completa. Los pacientes fueron tratados según las normativas vigentes; sin embargo, en ningún caso se realizó trombólisis o tratamiento quirúrgico.

El análisis estadístico se realizó con pruebas de chi al cuadrado o de Mann-Whitney; la gravedad del ACV se estableció con la mRS a la semana: ACV leve (0 a 2 puntos: ausencia de síntomas neurológicos o manifestaciones leves) y ACV moderado a grave (3 a 6 puntos: incapacidad moderada a grave o fallecimiento). En modelos de regresión logística se analizaron los factores predictivos de ACV y aquellos asociados con la evolución del ACV, en los enfermos diabéticos y en los pacientes sin diabetes.

Resultados

La cohorte de evaluación estuvo integrada por 669 enfermos: 544 pacientes no diabéticos con ACV, con una mediana de 39 años (363 de ellos de sexo masculino) y 125 enfermos diabéticos de 40.6 años (86 hombres). Los pacientes diabéticos con ACV tendieron a ser de más edad (p = 0.017) y tuvieron con mayor frecuencia hipertensión arterial y dislipidemia (p = 0.000 en ambos casos). En los modelos univariados, los enfermos diabéticos tuvieron una internación de mayor duración (p = 0.003), valores más altos de presión arterial sistólica y diastólica (p = 0.002 y p = 0.013, respectivamente) y ACV más grave al inicio (p = 0.000). Los infartos cerebrales por obstrucción de grandes arterias y por cardioembolismo fueron más frecuentes en los enfermos diabéticos; por el contrario, los infartos atribuibles a la oclusión de vasos pequeños fueron más comunes en los individuos no diabéticos (p = 0.004). Se registraron diferencias significativas entre los enfermos diabéticos y los pacientes sin diabetes en los valores de la eritrosedimentación (p = 0.023) y los niveles de los triglicéridos (p = 0.045), colesterol (p = 0.034), fibrinógeno (p = 0.000), apolipoproteína (Apo) A1 (p = 0.050) y apoB 100 (p = 0.055), al momento de la internación.

Los factores predictivos independientes de ACV en los enfermos diabéticos fueron la dislipidemia, la gravedad inicial del ACV, los niveles séricos del fibrinógeno al momento de la internación y la edad al inicio de los síntomas (Odds Ratio [OR] de 0.381; p = 0.000; OR = 0.528; p = 0.000; OR = 0.790; p = 0.007 y OR = 0.944; p = 0.048, respectivamente).

Por su parte, la dislipidemia (p = 0.008), la duración de la internación (18.6 ± 10.2 días en los enfermos con buena evolución respecto de 26.9 ± 15.1 días en los pacientes con evolución adversa; p = 0.000) y la gravedad inicial del ACV (p = 0.000) fueron los factores que predijeron un pronóstico adverso a corto plazo en los enfermos con diabetes. Según la clasificación TOAST, los infartos por oclusión de las grandes arterias y por cardioembolismo fueron más comunes en los enfermos con evolución desfavorable a corto plazo en tanto que los infartos por obstrucción de las arterias de pequeño calibre se asociaron con evolución favorable (p = 0.000). El recuento de leucocitos y la concentración plasmática promedio de las lipoproteínas de baja densidad fueron parámetros significativamente diferentes en los enfermos que presentaron buena evolución, respecto de los individuos con evolución adversa.

En los modelos de variables múltiples, la clasificación TOAST (OR = 1.044; p = 0.046) y la gravedad inicial del ACV (OR = 5.827; p = 0.000) fueron fuertes factores predictivos del pronóstico a corto plazo en los enfermos jóvenes con diabetes.

En los enfermos no diabéticos con ACV, la internación más prolongada, los infartos por oclusión de grandes arterias y por cardioembolismo, el ACV inicial más grave, el mayor

recuento de glóbulos blancos, la mayor eritrosedimentación y los niveles séricos más altos de fibrinógeno y glucosa se asociaron con la evolución adversa. La concentración basal más alta de ácido úrico y prealbúmina predijeron la evolución favorable (p = 0.001 y p = 0.021, respectivamente). En los modelos finales que incluyeron todas las variables, la gravedad inicial del ACV se mantuvo como un fuerte factor predictivo de la evolución a corto plazo (OR = 4.840) en tanto que los niveles séricos de ácido úrico al momento de la internación predijeron una mejor evolución (OR = 0.993; p = 0.008).

Discusión

La prevalencia de diabetes en el presente estudio hospitalario fue de 18.9%, similar a la referida con anterioridad por otros grupos. Los hallazgos indican que existen múltiples factores distintivos de riesgo de ACV en los pacientes con diabetes tipo 2. La hipertensión y la dislipidemia fueron trastornos habituales; además, en los enfermos diabéticos jóvenes fue muy frecuente la hipertensión arterial sistólica y diastólica, un factor que predispondría especialmente al ACV ya que la diabetes acelera el proceso arteriosclerótico. Al igual que en estudios previos, la frecuencia de compromiso de las grandes arterias y de cardioembolismo fue alta en los pacientes diabéticos (40.8% y 15.2%, respectivamente). El mayor riesgo de ACV por embolismo, en los sujetos con diabetes, podría atribuirse al mayor riesgo de fibrilación auricular. En este contexto, los subtipos TOAST fueron factores predictivos independientes de riesgo de ACV en los individuos jóvenes con diabetes. La dislipidemia fue otro factor de predisposición; en un estudio anterior, las anormalidades de los lípidos se asociaron con la aterosclerosis cerebral.

La gravedad del ACV inicial no difirió entre los enfermos diabéticos y sin diabetes; las diferencias en relación con los hallazgos de otros estudios obedecerían a las características de las poblaciones evaluadas, a las escalas funcionales aplicadas y a la duración del seguimiento.

Recientemente se refirió una asociación entre los niveles séricos del ácido úrico y el riesgo de ACV tanto en los enfermos diabéticos como en la población general. Por ejemplo, en una investigación en pacientes con ACV isquémico agudo, la probabilidad de evolución favorable aumentó en un 12% por cada mg/dl de incremento en la concentración de ácido úrico.

La falta de información sobre la supervivencia y la consideración de una única determinación de los niveles de glucemia son algunas limitaciones del presente estudio. El número absoluto de sujetos diabéticos con ACV fue relativamente escaso de modo tal que no se pueden establecer conclusiones firmes, señalan los autores. Sin embargo, en los enfermos diabéticos, el subtipo de ACV según el sistema TOAST y la gravedad inicial del ACV fueron factores predictivos de la evolución a corto plazo. Los factores predictivos independientes de ACV en estos pacientes fueron la dislipidemia, la gravedad inicial del ACV, los niveles séricos del fibrinógeno y la edad al inicio de los síntomas.

Ref : CARDIO, ENDO.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología - Endocrinología