Comparan Programas de Rehabilitación para Pacientes Ancianos Internados

• AUTOR: Olivetti L, Schurr K, Herbert RD y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: A Novel Weight-Bearing Strengthening Program during Rehabilitation of Older People Is Feasible and Improves Standing Up more than a Non-Weight-Bearing Strengthening Program: A Randomised Trial
• CITA: Australian Journal of Physiotherapy 53(3):147-153, 2007

 

Introducción

La debilidad de los miembros inferiores aumenta con el incremento de la edad y se asocia con discapacidad, reducción en la velocidad de la marcha y caídas en las personas mayores. Luego de períodos de internación, los pacientes ancianos con frecuencia experimentan grados de discapacidad, debidos quizá a la combinación de la condición de base y a la pérdida de la fuerza asociada con períodos de inmovilidad relativa. Hay pruebas sólidas que indican que el entrenamiento de resistencia progresiva puede incrementar la fuerza muscular, aunque los efectos sobre la movilidad son menos claros. Los programas de fortalecimiento en general están dirigidos sólo a los músculos individuales, sin referencia al contexto en el que el músculo es requerido para la función. Se postuló que el entrenamiento de fortalecimiento muscular con soporte de peso probablemente es más eficaz que el fortalecimiento sin este soporte, debido a que aumenta la fuerza específica de la acción muscular. El objetivo de este estudio fue comparar la factibilidad y eficacia de un nuevo programa de fortalecimiento con soporte de peso con uno tradicional de fortalecimiento, sin soporte, en pacientes mayores internados y sometidos a rehabilitación.

Métodos

El diseño del estudio fue aleatorizado, controlado y de tipo ciego para el evaluador. Los fisioterapistas de la unidad de rehabilitación determinaron la elegibilidad de los participantes, obtuvieron el consentimiento informado y realizaron la evaluación inicial. Luego de esta última, los pacientes fueron divididos al azar para recibir un programa de fortalecimiento con soporte de peso u otro sin él a cargo de los fisioterapistas. La evaluación final la llevaron a cabo fisioterapistas independientes que desconocían la asignación a los grupos y no trabajaban en la unidad de rehabilitación. También se tomaron precauciones especiales para que no observasen las intervenciones realizadas.

Para el estudio fueron reclutados los pacientes mayores, ingresados en las unidades de rehabilitación de 3 hospitales de Sidney, Australia. Los criterios de inclusión abarcaron edad mayor de 60 años, incapacidad de levantarse de un taburete de 35 cm sin utilizar las manos, capacidad para brindar su consentimiento, seguir las instrucciones necesarias para completar el programa y extender activamente las rodillas y abducir la cadera. Según sus capacidades individuales, todos los participantes recibieron la indicación de hasta 4 ejercicios diferentes de fortalecimiento de una serie estándar.

Los ejercicios de ambos grupos fueron diseñados para mejorar la fuerza muscular según el principio del entrenamiento de resistencia progresiva. La intensidad de ejercicio deseada para todos los participantes fue de 10-15 repeticiones máximas. El grupo de fortalecimiento con soporte de peso ejercitó con algún grado de peso en el pie y la pierna. Los ejercicios incluyeron subir y bajar de una plataforma (step) en posición semireclinada o un escalón y sentarse y pararse. Si los pacientes no fueron capaces de realizar estos ejercicios, practicaron soportar el peso en la pierna en posición sentada o acostados. En el grupo de fortalecimiento sin soporte de peso, los ejercicios comprendieron poleas para los 4 grupos musculares diferentes de los miembros inferiores (extensores y flexores de las rodillas, extensores y abductores de la cadera), en posición sentada o acostada, sin soporte de peso en el pie o la pierna. Los participantes de ambos grupos practicaron la caminata y otras tareas de motilidad como subir escaleras. Un fisioterapista llevó a cabo el entrenamiento en el gimnasio de rehabilitación para pacientes internados. El objetivo fue completar 5 sesiones por semana en un período de 2 semanas.

Se evaluaron tanto la fuerza como el rendimiento en la actividad (movilidad). Los criterios principales de valoración incluyeron la capacidad de levantarse de una silla de altura mínima sin utilizar los miembros superiores, y la fuerza, medida como la fuerza isométrica máxima de los músculos extensores de la rodilla en ambos miembros. Los criterios secundarios de valoración fueron otras medidas de movilidad, como levantarse, caminar, permanecer de pie y la motilidad global, así como otras medidas de fuerza, como la fuerza isométrica máxima de los músculos extensores de la cadera, abductores de la cadera y flexores de la rodilla en ambos miembros inferiores.

En cuanto a la metodología estadística, los datos continuos se analizaron con los modelos de regresión lineal y los datos dicotómicos, con los de regresión logística. Se informaron los desvíos estándar (DE) y se calcularon los cocientes de posibilidades (odds ratio [OR]) y los intervalos de confianza del 95% (IC).

Resultados

No hubo diferencias clínicamente significativas entre los grupos en la evaluación inicial. La edad promedio de los participantes fue de 82 años (DE 6, rango 67 a 96 años) y el 53% eran mujeres. El diagnóstico principal, en el 30% de los pacientes, fue la limitación generalizada de la movilidad o las caídas, mientras que en el 25% era un accidente cerebrovascular u otra enfermedad neurológica. El resto de los participantes se sometió al programa de rehabilitación después de una enfermedad aguda reciente o un procedimiento de cirugía general u ortopédico. El 45% presentó 2 o más comorbilidades. Diez participantes no realizaron las evaluaciones finales, con una consiguiente pérdida del 11% del seguimiento. En total, 88 pacientes fueron incluidos en el estudio.

El grupo de fortalecimiento con soporte de peso realizó, en promedio, 1 110 repeticiones (DE 504, rango 40 a 2 045) en una media de 7.5 sesiones (DE 2.1, rango 2 a 10) en un período de 2 semanas. En el grupo de fortalecimiento sin soporte de peso, el número total promedio de repeticiones fue similar (media 981, DE 634, rango 0 a 2 621) en una media de 6.8 sesiones (DE 2.6, rango 0 a 10). La mediana del número de diferentes ejercicios completados por ambos grupos fue de 4 (rango 2 a 4 en el grupo de fortalecimiento con soporte de peso y rango de 0 a 4 en el grupo sin éste). En ambos grupos, los participantes informaron nivel similar de dificultad en la ejecución de los ejercicios. El 61% de los pacientes en el grupo de fortalecimiento sin soporte de peso y el 55% de aquellos en el grupo con soporte señalaron que los ejercicios eran difíciles o muy difíciles. Los 2 grupos manifestaron una percepción similar de cuánto mejoraron durante la fase de intervención. El 58% de los participantes del grupo de fortalecimiento sin soporte de peso y el 68% de aquellos en el grupo con soporte comunicaron sentirse moderadamente o marcadamente más fuertes. El 69% del grupo de fortalecimiento sin soporte de peso y el 65% de aquellos con soporte refirieron que su capacidad para deambular mejoró de manera marcada o moderada. El 77% de los pacientes del primer grupo y el 76% de aquellos del segundo grupo manifestaron que definitivamente o probablemente continuarían con los ejercicios. No se observaron eventos adversos graves que pudieran atribuirse al programa de ejercicios.

Después de 2 semanas, en el grupo de fortalecimiento con soporte de peso, respecto del grupo de fortalecimiento sin éste, se pudo disminuir la altura mínima de la silla en 5.3 cm (IC: 0.7-9.8, p = 0.03) (-10.5 cm en el grupo con soporte de peso y -5.2 cm en el grupo sin éste) y hubo un incremento de 9 N en la fuerza del músculo extensor de la cadera del miembro inferior más débil (IC: 1-17, p = 0.04) (13 N en el grupo con soporte de peso y 4 N en el grupo sin éste). No se observaron diferencias significativas en los aspectos clínico o estadístico en las otras medidas de resultados entre los grupos.

Al comienzo del estudio, 23 participantes (53%) en el grupo de fortalecimiento con soporte de peso y 16 (36%) en el grupo sin éste caminaban sin ayuda o con un bastón. A las 2 semanas, estas cifras fueron de 28 (67%) y 22 (52%), respectivamente (OR: 0.74, IC: 0.25-2.19, p = 0.59). Cuando se consideraron todos los pacientes en conjunto, la fuerza del músculo extensor de la cadera aumentó 7 N (IC: 2-12, p = 0.01) en el miembro inferior más fuerte y 8 N (IC: 4-13, p < 0.001) en el miembro inferior más débil, entre el inicio (semana 0) y el final (2 semanas). La altura mínima de la silla disminuyó 8 cm (IC: 11-5, p < 0.001), la tasa de poder levantarse se incrementó 0.06/s (IC: 0.02-0.09, p = 0.003), el tiempo de permanencia de pie y con los pies en tándem (pegando la punta del talón al otro pie) aumentó 2 segundos (IC: 1.1-2.9, p < 0.001) y con los pies en semitándem, 2.7 segundos (IC: 1.6-3.8, p < 0.001), el rendimiento físico y el examen de movilidad mejoraron 1.4 puntos (IC: 0.9-1.8, p < 0.001), la velocidad de deambulación aumentó 0.14 m/s (IC: 0.08-0.20, p < 0.001) y la distancia promedio de los pasos, 5.8 cm (IC 3.2 a 8.4, p < 0.001) entre la semana 0 y la segunda semana.

Discusión y conclusión

Según los autores, los resultados del presente estudio demostraron que el entrenamiento en fuerza es factible en pacientes ancianos en un ámbito de rehabilitación en internación. El programa de fortalecimiento con soporte de peso produjo mejorías significativas en 2 de las variables evaluadas y niveles de mejoría similares en las restantes. Después de 2 semanas de intervención, los pacientes del grupo de fortalecimiento con soporte de peso fueron capaces de levantarse, sin ayuda de los miembros superiores, de una silla 5 cm más baja que en el grupo de fortalecimiento sin soporte de peso. Según los investigadores, esta diferencia es clínicamente significativa, dado que incorporarse es una tarea sustancial para la vida independiente. La importancia clínica de la diferencia hallada entre los grupos en la fuerza del músculo extensor de la cadera es menos clara; no obstante, el beneficio promedio de 9 N en el grupo de fortalecimiento con soporte de peso, en comparación con el grupo sin soporte, fue de más del 10% con respecto a los valores iniciales y puede tener consecuencias para el rendimiento en las actividades. Los participantes de ambos grupos experimentaron una mejoría en la mayoría de las variables analizadas.

Como limitaciones del ensayo se señalan la corta duración de la intervención y la ausencia de un grupo que no participó de un programa de fortalecimiento.

En conclusión, el nuevo programa de fortalecimiento con soporte de peso fue factible y seguro en el ámbito de rehabilitación con pacientes mayores internados y brindó algunos beneficios adicionales sobre el programa tradicional de fortalecimiento sin soporte de peso.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría