Comparison of Antipsychotic Medication Effects on Reducing Violence in People with Schizophrenia

• AUTOR:Swanson J, Swartz M, Lieberman J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL: Los Antipsicóticos Atípicos no han demostrado superioridad Frente a los Agentes Típicos para Disminuir el Nivel de Violencia en Caso de Esquizofrenia
• CITA:British Journal of Psychiatry 193(1):37-43, Jul 2008
• MICRO : Para lograr una disminución efectiva del riesgo de violencia en caso de esquizofrenia, el tratamiento debe incluir un abordaje farmacológico y psicosocial que favorezca el cumplimiento terapéutico y el funcionamiento del paciente.

Introducción y objetivos

La ausencia de tratamiento de los pacientes psicóticos aumenta el riesgo de conductas violentas. No obstante, la información sobre la efectividad de los antipsicóticos para disminuir el nivel de violencia es escasa. Tampoco existen datos suficientes sobre los factores que predicen la aparición de conductas violentas en pacientes esquizofrénicos. Según lo informado en estudios anteriores, los antipsicóticos atípicos son efectivos para el tratamiento de los pacientes psicóticos que presentan conductas de hostilidad, agresividad y violencia. No obstante, recientemente se cuestionaron las ventajas de los agentes atípicos en caso de violencia. Es decir, la información disponible al respecto es heterogénea. Además, no se llevaron a cabo estudios clínicos aleatorizados que permitan obtener conclusiones definitivas.

En el presente estudio se emplearon los datos obtenidos en el marco del proyecto Clinical Antipsychotic Trials of Intervention Effectiveness (CATIE) del NIMH (National Institute of Mental Health, USA). El objetivo fue evaluar la disminución del riesgo de violencia luego de 6 meses de tratamiento con antipsicóticos atípicos o típicos. En segundo lugar, los autores se propusieron identificar los factores predictores de conducta violenta en los pacientes psicóticos. También se evaluó si el efecto del cumplimiento terapéutico sobre la disminución de la violencia dependía de la asociación de dicha conducta con el cuadro psicótico agudo o con trastornos de conducta de larga evolución.

Pacientes y métodos

El proyecto CATIE fue llevado a cabo desde enero de 2001 hasta diciembre de 2004 para evaluar la efectividad del tratamiento antipsicótico en 1 493 pacientes esquizofrénicos. La información empleada para efectuar el presente estudio fue la correspondiente a la fase 1 del proyecto CATIE. Dicha fase consistió en la distribución aleatoria de los pacientes para recibir el antipsicótico típico perfenazina o un agente atípico. Sólo se incluyeron los pacientes con antecedente de violencia. La población total estudiada fue de 1 445 personas. No obstante, también se efectuó un análisis de la subpoblación de 653 pacientes que completó los 6 meses de tratamiento con el antipsicótico asignado al inicio de éste. Los antipsicóticos atípicos administrados fueron olanzapina, quetiapina y risperidona. Las dosis fueron adaptadas a las necesidades de cada paciente. Para evaluar la conducta violenta se empleó información aportada por los individuos y por informantes. Asimismo, se aplicó la MacArthur Community Violence Interview.

Los posibles predictores de violencia evaluados fueron las características demográficas, socioeconómicas, clínicas y de residencia, los contactos sociales, el antecedente de factores de riesgo durante la infancia, el nivel de desempeño y deterioro y los antecedentes terapéuticos. Entre las escalas aplicadas se incluyó la Duke Social Support Scale, la Structured Clinical Interview for Axes I and II DSM-IV Disorders Patient Edition, la Clinical Global Impression Scale y la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS). También se aplicó la Calgary Depression Scale for Schizophrenia, el Insight and Treatment Attitudes Questionnaire y la Heinrichs Carpenter Quality of Life Scale. Por último, se evaluó el cumplimiento terapéutico y el consumo de sustancias.

Resultados

Participaron pacientes con diagnóstico de esquizofrenia de gravedad moderada; la media de edad fue de 42 años. La mayoría era de sexo masculino. La media del puntaje de la escala PANSS correspondiente a los síntomas negativos y positivos fue 20 y 18, respectivamente. El puntaje medio obtenido en la Calgary Depression Scale fue 4.6. El 36% de los pacientes presentó un trastorno por uso indebido o dependencia de sustancias. El período medio transcurrido desde el inicio del primer tratamiento antipsicótico hasta la realización del estudio fue mayor de 16 años.

Los participantes que cumplieron el tratamiento durante 6 meses tuvieron una probabilidad menor de presentar conductas violentas al inicio del ensayo en comparación con la población total estudiada. Esto se debería a que los pacientes con un nivel superior de violencia tienen más probabilidades de abandonar el tratamiento respecto de los individuos menos violentos. La tasa a la cual disminuyó la frecuencia de violencia fue significativamente superior entre los pacientes que completaron el estudio en comparación con la población total incluida en un principio.

No se observaron diferencias significativas según el antipsicótico administrado en términos de nivel de violencia. No obstante, el nivel de violencia disminuyó en mayor magnitud entre los pacientes que recibieron perfenazina en frente a los que recibieron quetiapina. El nivel de violencia inicial también fue un predictor del nivel de violencia luego de 6 meses de tratamiento. Otros predictores del nivel de violencia fueron el nivel económico bajo, la convivencia con familiares, el antecedente de trastornos conductuales durante la infancia, el consumo de sustancias y el antecedente de maltrato. En cambio, la presencia de síntomas negativos se asoció con un riesgo significativamente menor de violencia. Entre los pacientes con antecedentes de trastornos de conducta durante la infancia, el cumplimiento terapéutico no se vinculó sustancialmente con el nivel de violencia luego de 6 meses de tratamiento. No obstante, se verificó una asociación significativa entre el cumplimiento terapéutico y la disminución del nivel de violencia entre los pacientes sin antecedentes de trastornos de conducta durante la infancia.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, el tratamiento antipsicótico se asoció con una disminución del nivel de violencia. No se verificaron diferencias al respecto entre los antipsicóticos atípicos. En cambio, la administración de perfenazina tuvo un efecto superior frente al tratamiento con quetiapina entre los pacientes que completaron los 6 meses de terapia. El cumplimiento del tratamiento se asoció significativamente con la disminución del nivel de violencia, excepto entre los pacientes con antecedentes de trastornos de conducta durante la infancia. Si bien es importante destacar que el riesgo de violencia es sustancialmente elevado entre los pacientes con síntomas psicóticos y otros factores de riesgo como el abuso de sustancias, la mayoría de los sujetos esquizofrénicos no comete actos de violencia. No obstante, la relación entre las psicosis y la violencia es discutida y los hallazgos al respecto son heterogéneos.

A diferencia de lo esperado, los antipsicóticos atípicos no resultaron superiores frente a la perfenazina para disminuir el nivel de violencia luego de 6 meses de tratamiento. De hecho, la administración de perfenazina resultó superior frente a la de quetiapina. La frecuencia de conductas violentas disminuyó significativamente en todos los grupos, especialmente entre los pacientes que completaron los 6 meses de tratamiento. El cumplimiento terapéutico sólo se asoció con la disminución del nivel de violencia en ausencia de antecedentes de trastornos de conducta durante la infancia.

Los resultados del presente estudio no coinciden totalmente con lo informado en trabajos anteriores. No obstante, la comparación de los resultados no es adecuada debido a problemas metodológicos. Por ejemplo, ninguna de las drogas evaluadas en estudios anteriores fue incluida en la fase 1 del proyecto CATIE. Además, los ensayos naturalísticos incluyen pacientes más estables que son evaluados durante períodos más prolongados. También se observan diferencias entre los estudios respecto de los parámetros de evaluación empleados. El presente trabajo permitió identificar factores predictores de violencia significativos. En general, los resultados coinciden con los hallazgos generales obtenidos en el proyecto CATIE.

Al evaluar los mecanismos responsables del efecto antiagresivo de los antipsicóticos debe tenerse en cuenta que la aparición de dichas conductas tiene un origen multifactorial. En general, los pacientes esquizofrénicos presentan una sintomatología heterogénea y trastornos concomitantes que pueden aumentar el riesgo de violencia. El efecto predictor del nivel de violencia observado al inicio del estudio permite sugerir que en algunos pacientes la violencia persiste a pesar del tratamiento. De hecho, entre los individuos con antecedentes de trastornos de conducta durante la infancia, el cumplimiento del tratamiento no disminuyó significativamente el nivel de violencia. Es posible que en dichos casos la violencia no se relacione con la presencia de psicosis.

Los hallazgos obtenidos son de utilidad para evaluar la importancia y las limitaciones de la administración de antipsicóticos respecto del tratamiento de los pacientes que presentan conductas violentas. Entre las limitaciones del presente estudio los autores destacan la ausencia de un grupo placebo, la proporción significativa de pacientes que interrumpieron el tratamiento y la imposibilidad de evaluar el efecto de la terapia según el nivel de violencia de los sujetos.

Conclusión

El tratamiento con antipsicóticos de segunda generación durante un período de 6 meses no brinda ventajas en comparación con la administración de perfenazina en términos de disminución del nivel de violencia en los pacientes esquizofrénicos. Existen factores sociales y relacionados con el entorno que pueden tener un papel importante e independiente de la presencia de trastornos psiquiátricos respecto de la aparición de violencia. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de tratar a los pacientes, ya que en muchos casos el tratamiento farmacológico no será suficiente para disminuir el nivel de violencia si los factores causales no son clínicos. De todos modos, la psicosis puede ser un factor importante respecto de la aparición de violencia en pacientes esquizofrénicos. Para lograr una disminución efectiva del riesgo de violencia en caso de esquizofrenia, el tratamiento debe incluir un abordaje farmacológico y psicosocial que favorezca el cumplimiento terapéutico y el desempeño del paciente.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría