Complicaciones de los Procedimientos Estéticos Cutáneos

• TITULO : Complicaciones de los Procedimientos Estéticos Cutáneos
• AUTOR : Hartmann D, Ruzicka T, Gauglitz G
• TITULO ORIGINAL : Complications Associated with Cutaneous Aesthetic Procedures
• CITA : Journal of the German Society of Dermatology 13(8):778-786, Ago 2015
• MICRO : Los tratamientos personalizados y las expectativas realistas de resultados, con la descripción de los potenciales efectos adversos, son fundamentales para maximizar la satisfacción de los pacientes y evitar la mayoría de las complicaciones de los distintos procedimientos estéticos cutáneos.

Introducción

En los últimos años la popularidad de los procedimientos estéticos ha sido cada vez mayor, especialmente debido a los cambios en los campos de la estética y el rejuvenecimiento facial, con técnicas menos invasivas, seguras y eficaces diseñadas para minimizar los signos del envejecimiento facial. En varios tejidos se observan cambios inducidos por la edad como la piel, el músculo, la grasa y las estructuras óseas, por lo que los procedimientos estéticos deben ser multidimensionales. Los materiales inyectables de relleno combinados con neurotoxinas resuelven las arrugas superficiales y restauran el volumen de la cara, y en la actualidad existen varias técnicas y productos para realizar estos procedimientos. Las irregularidades en la superficie de la piel pueden ser solucionadas mediante la exfoliación química o láser, que estiran la piel, y la terapia fotodinámica sería otra alternativa para el rejuvenecimiento facial. La combinación de distintos enfoques sería capaz de optimizar y mejorar los resultados estéticos y por lo tanto la satisfacción de los pacientes. Sin embargo, se han identificado varias complicaciones de este tipo de procedimientos mínimamente invasivos, que son desconocidos para muchos de los médicos tratantes. El objetivo de la presente revisión fue describir los enfoques más usados en la actualidad en el campo de la estética dermatológica, con sus indicaciones y las complicaciones relacionadas.

Toxina botulínica y rellenos

La toxina botulínica tipo A es una neurotoxina inyectable usada para el tratamiento de varios cuadros médicos y estéticos, como las líneas de la frente o la glabela, las arrugas de las sienes o alrededor de la boca y las bandas del platisma. Las complicaciones pueden ser tempranas (generalmente transitorias) o aparecer más tarde (también suelen ser temporales, a veces se prolongan pero nunca son permanentes). Algunos de estos efectos adversos son las reacciones alérgicas, el eritema, la picazón, la cefalea y el dolor en el sitio de inyección. En 11% a 25% de los casos se constatan hematomas pequeños, y puede haber edema y rubor de la zona de inyección, que desaparecen con el tiempo. En un estudio el 3.8% de los individuos tratados informaron sensación de sequedad cutánea localizada, y podría haber exageración de las arrugas de la frente secundaria a la compensación de los músculos no tratados, que puede ser tratada mediante inyecciones en los músculos responsables. En 6.5% de los casos se constata blefaroptosis transitoria, y otras complicaciones oftalmológicas ocasionales son ptosis de las cejas, diplopía o ectropión (muchas veces por mala técnica o exceso de difusión de la sustancia). Generalmente estas complicaciones, que se considerarían graves, ceden uno a tres meses luego del tratamiento, sin requerir terapias específicas. La debilidad cervical y la disfagia pueden ser efectos adversos secundarios a las inyecciones en el platisma. La formación de anticuerpos contra esta toxina es un potencial riesgo que afectaría su actividad biológica; es un efecto poco frecuente que se relacionaría con el producto y las dosis usadas. Algunos cuadros médicos tratables mediante su uso son el blefaroespasmo, la migraña, la hiperhidrosis y la distonía cervical.

En la actualidad existen unos 160 materiales inyectables usados para rellenos, pero son pocos los aprobados con esta indicación sobre la base de pruebas claras. Los más usados son el ácido hialurónico, la hidroxiapatita de calcio, el colágeno, el ácido poli láctico, el polimetil metacrilato, la silicona y la grasa autóloga. Algunos de estos son biodegradables (transitorios) y otros son permanentes, y muchos se asocian con complicaciones leves y temporales, como dolor, rubor, hemorragia y hematoma en el sitio de inyección, asimetría y alteraciones en la pigmentación. Es poco frecuente observar efectos adversos graves, como el edema (que puede ser permanente o recidivante), la hipersensibilidad, las infecciones, la formación de nódulos, los granulomas por cuerpo extraño y las complicaciones vasculares o neuronales que provocan necrosis de los tejidos y cicatrices. El edema malar es una de estas complicaciones graves que se observa en el área periorbital luego del uso de rellenos dérmicos (generalmente gel de ácido hialurónico colocado en la cavidad infraorbitaria), y puede haber hematomas (10% a 75% de los casos), irregularidades (11%), descoloración (4% a 7%) e hinchazón o acúmulo de líquido (15% a 26%). El edema de párpado o malar es un signo inespecífico que puede observarse además en varias enfermedades sistémicas o periorbitarias. El septum malar es una estructura casi impermeable que separa la grasa suborbicular en una parte superior y otra inferior, y tendría un papel importante en la aparición del edema malar. Esta región de la piel es muy fina, y las alteraciones en el drenaje linfático son evidentes rápidamente; en algunas personas hay trastornos en este drenaje incluso sin las inyecciones con materiales de relleno. El edema malar iatrogénico puede ser secundario a las inyecciones superficiales al septum malar o a la colocación de volúmenes grandes de material, lo que presiona los vasos linfáticos. La elevación de la cabeza, el uso de compresas frías, el masaje manual, el uso de metilprednisona vía oral o, si se usó ácido hialurónico, la inyección con hialuronidasa dentro de la lesión pueden ser algunas alternativas terapéuticas para tratar el edema malar. Dado que muchos pacientes presentan esta complicación, los autores sugieren que la región periorbitaria es un área de alto riesgo que debe ser tratada con cuidado, por profesionales con experiencia y con inyecciones con bajo volumen, preferentementepor encima del periostio.

Otra complicación posible de los rellenos son los nódulos no inflamatorios, que se forman generalmente por la acumulación de material o por el uso de rellenos o técnicas incorrectas para esa zona. Deberían ser diferenciados de las biopelículas y los granulomas por cuerpos extraños; los nódulos secundarios al uso de ácido hialurónico pueden ser tratados con hialuronidasa, y los que se deben a otros compuestos responden al masaje vigoroso de la zona o a la extrusión del material. Las biopelículas pueden presentarse como nódulos blandos recidivantes que aparecen semanas a meses luego de la inyección de rellenos. Recientemente se postuló que podrían ser agregados bacterianos no reconocidos por el sistema inmune, con gran resistencia a los antibióticos. La diversidad bacteriana presente en las biopelículas crónicas es baja, y es difícil identificar las cepas. La desinfección previa a la inyección mediante clorhexidina y el uso de agujas pequeñas y finas serían los mejores métodos para evitar la formación de biopelículas. El tratamiento de esta complicación consiste en la administración de antibióticos de amplio espectro y macrólidos durante varias semanas, y eventualmente la licuefacción del relleno con radiofrecuencia dentro de la lesión. Los granulomas son una reacción de hipersensibilidad tipo IV ante el material inyectado y pueden aparecer meses a años luego del tratamiento estético. Suelen ser graves debido a que persisten y son refractarios al tratamiento; se debe excluir una infección y, si el material de relleno era ácido hialurónico, tratar la lesión con hialuronidasa. En caso de que el material sea otro, se pueden usar inyecciones con corticoides, y eventualmente 5 fluorouracilo dentro la lesión, junto con xilocaína, adrenalina y acetonida de triamcinolona. La laceración de nervios por parte de la aguja y la compresión neural que ejerce el material inyectado pueden provocar déficits motores o sensitivos, u ambos, y esta complicación podría combinarse con la alteración del flujo vascular, lo que provoca necrosis tisular. Algunos sitios con mayor riesgo son la glabela y los pliegues nasolabiales, y el uso de hialuronidasa y la pasta con nitroglicerina al 2% son el tratamiento de elección en caso de descoloración violácea, con dolor, erosiones o ulceración. La inyección del material dentro de los vasos puede provocar amaurosis repentina, especialmente si se usó tejido adiposo en lugar de rellenos (de estos, el ácido hialurónico es el más asociado con esta complicación). Se cree que este fenómeno se debe a la embolización del material hacia el globo ocular, por ramas faciales, oftálmicas, de la retina central y de la temporal superficial. Para evitar este evento se sugiere usar cánulas romas e inyectar el material muy lentamente y con bajo volumen; la aspiración previa, el uso de vasoconstrictores locales y la evitación de tejidos blandos traumatizados previamente serían otras precauciones adecuadas. Ante el diagnóstico presuntivo de embolización se indica realizar resonancia magnética nuclear de la región, y se sugiere usar hialuronidasa en las primeras horas si se había aplicado ácido hialurónico.

Inducción del colágeno, exfoliación química y otros métodos

La terapia de microinyecciones para inducir la formación de colágeno se usa para el rejuvenecimiento y las lesiones secuelares del acné, y no se suele asociar con complicaciones graves. Se ha informado la aparición de rubor, edema y hemorragia superficial, que suelen resolverse luego de algunas horas a días, y existe riesgo potencial de infección. La exfoliación química es un método diseñado para eliminar las capas superiores de la piel, y además de inducir la regeneración de la piel sería capaz de mejorar el acné, la despigmentación y las cicatrices. Existen diversos compuestos usados para la exfoliación química, capaces de penetrar sólo la superficie o bien mayor profundidad de la piel; se debe seleccionar la sustancia adecuada según la indicación y las posibles complicaciones. Algunos efectos adversos de este procedimiento son el enrojecimiento, la mayor sensibilidad cutánea, el dolor, el prurito, la despigmentación, la atrofia de la piel y la infección de la herida. En ocasiones se observan cicatrices, enrojecimiento de largo plazo, acné, alergias o toxicidad, especialmente cuando se usa fenol, resorcinol o ácido salicílico.

Los tratamientos con láser son usados para eliminar cicatrices, rejuvenecer la piel, eliminar vello y tatuajes y tratar vasos pequeños, con el fin de mejorar la laxitud de la piel de la cara, las arrugas y los pliegues superficiales. La fototermolisis es cada vez más popular, y permite tratar la dermis sin dañar la epidermis; de esta forma se acelera la curación de las heridas por estimulación del colágeno y se minimiza el riesgo de formación de cicatrices. Algunas complicaciones de la terapia con láser son el enrojecimiento, la hinchazón, la formación de flictenas o hematomas, las cicatrices, el dolor y la hiper o hipopigmentación. La hiperpigmentación, que depende del tipo de piel y la exposición al sol previa al tratamiento, puede ser tratada con hidroquinolona o tretinoína tópica, además de pantalla solar. Existen varios métodos de estiramiento facial con hilos, y los resultados varían considerablemente según el producto. Los efectos adversos más frecuentemente asociados con estas técnicas son las infecciones, el hematoma, la tracción insuficiente o asimétrica y el dolor, además de reacciones alérgicas, hoyuelos en la piel, debilidad o parestesia transitoria y formación de granulomas. El objetivo de la lipólisis por inyecciones subcutáneas múltiples de fosfatidilcolina o desoxicolato es reducir los depósitos adiposos en el abdomen y otras áreas, puesto que tienen efectos antilipolíticos e inducen necrosis de las células grasas. Las complicaciones potenciales de este procedimiento son las irregularidades de la piel, la hinchazón, los hematomas y el eritema leve.

Conclusiones

La tendencia actual hacia enfoques de capas múltiples en estética dermatológica requiere la comprensión detallada de la complejidad de la anatomía facial y de las características de los distintos dispositivos y compuestos disponibles. La mayoría de estos se asocian con efectos adversos poco frecuentes y transitorios, pero se debe tener precaución en cuanto al riesgo de edema malar cuando se aplican inyecciones infraorbitarias. Varias alternativas terapéuticas serían capaces de mejorar la superficie de la piel y su laxitud, y los médicos tratantes deben conocer las diversas opciones y seleccionar la indicada según las características del paciente. Los autores concluyen que los tratamientos personalizados y las expectativas realistas de resultados, con la descripción de los potenciales efectos adversos de los distintos procedimientos, son fundamentales para maximizar la satisfacción de los pacientes y evitar la mayoría de las complicaciones.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología