Comprueban Alta Incidencia de Abuso de Laxantes

• AUTOR :  Roerig J, Steffen K, Mitchell J, Zunker C
• TITULO ORIGINAL : Laxative Abuse: Epidemiology, Diagnosis and Management
• CITA : Drugs 70(12):1487-1503, 2010
• MICRO : El abuso de laxantes tiene una incidencia alta en la población general y es bastante frecuente entre ciertos grupos de la población, como los pacientes con trastornos alimentarios. Cuando la frecuencia y la duración del uso de laxantes son mayores a las necesarias, pueden aparecen complicaciones.

Introducción

Los laxantes son cada vez más utilizados por la población como una forma de controlar el peso. Dentro de las personas que abusan de los laxantes se pueden describir cuatro grupos. El primero está constituido por los individuos con trastornos de la alimentación; entre el 10% y el 60% de ellos los consumen. El segundo grupo son los sujetos de mediana edad que comienzan a sufrir constipación y por ello empiezan a consumir laxantes, pero prolongan su uso más allá de lo debido. En tercer lugar se encuentran los atletas que practican deportes con una limitación del peso, como por ejemplo los luchadores. El último grupo está compuesto por las personas que utilizan laxantes para generar una diarrea facticia.

Sin lugar a dudas, el grupo que más abusa de los laxantes es el de sujetos con trastornos alimentarios. Es frecuente que los pacientes con anorexia nerviosa sufran constipación por la escasa ingesta de alimentos, y que por ello comiencen a utilizar laxantes. Sin embargo, en la mayoría de los casos lo hacen para perder peso y sentirse más delgados. Muchos individuos refieren que tienen una sensación de haberse vaciado, lo que les produce una gratificación no sólo por el peso que creen haber perdido sino también por un sentimiento de purificación.

A menudo los pacientes con bulimia suelen ingerir laxantes luego de los atracones porque creen que de esta forma no absorberán las calorías de la comida ingerida. Esta creencia es errónea, dado que la absorción de los nutrientes se produce principalmente en el intestino delgado y el uso de laxantes la disminuye en un 12% solamente. Lo que sucede es que se pierden líquidos, por lo que el sujeto observa un descenso de peso, hecho que refuerza el uso de laxantes. Se crea así un círculo vicioso, ya que la diarrea producida por los laxantes genera deshidratación, con lo cual se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con la consecuente retención de líquidos, aumento de peso y la necesidad de volver a utilizar laxantes. Debido a este ciclo, el intestino se va volviendo refractario a la acción de los laxantes, por lo cual se requieren cada vez dosis más altas para lograr su efecto.

El objetivo de esta revisión es que el médico se familiarice con la epidemiología, presentación y control del abuso de laxantes.

Funcionamiento del aparato gastrointestinal

La función principal del aparato gastrointestinal (GI) es la extracción de fluidos y nutrientes de la luz intestinal. Los nutrientes se absorben principalmente en el intestino delgado, mientras que en el colon se absorbe el exceso de líquidos y electrolitos.

Diariamente ingresan al intestino delgado entre 8 y 10 litros de agua, si bien finalmente se pierden por la materia fecal aproximadamente 100 ml de líquido por día.

El proceso de reabsorción de líquidos se puede ver afectado por mecanismos neurohumorales y por la presencia de diversas noxas. También se modifica de acuerdo con el tiempo de tránsito intestinal. El tránsito rápido genera menor reabsorción de agua, por lo que conlleva un riesgo potencial de diarrea, mientras que el tránsito lento permite mayor extracción de líquidos, lo cual predispone a la constipación. Además, algunos fármacos pueden influir en la velocidad del tránsito intestinal. Las drogas anticolinérgicas enlentencen el movimiento peristáltico, mientras que las drogas procinéticas lo aceleran; tal es el caso de los agonistas colinérgicos, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotinona y algunos antibióticos, entre otros.

Epidemiología

Trastornos alimentarios

Se estima que el abuso de laxantes se da en un 4% de la población general. No obstante, estas tasas son mucho mayores en los pacientes con trastornos de la alimentación y, según diversos estudios, varían entre un 14% y un 75%. Se ha comprobado el consumo de laxantes en los adolescentes desde los 13 años.

Está demostrado que el abuso de laxantes en estos pacientes es un fuerte predictor de comorbilidades y mala calidad de vida, y se asocia con daños autoinfligidos e ideación suicida.

Abuso habitual de laxantes

El abuso habitual de laxantes es difícil de cuantificar. En las personas ancianas, la prevalencia de constipación ronda el 50% y llega al 74% en los residentes de geriátricos. De todas formas, el verdadero impacto de la constipación es mucho mayor, ya que muchas personas no lo manifiestan y se automedican para tratar de solucionarlo.

Puede ser que los ancianos abusen de los laxantes porque, al creer que evacuan con poca frecuencia, algunos planifican sus horarios de acuerdo con sus movimientos de vientre. Lamentablemente, es común que este abuso de laxantes en personas mayores desemboque en incontinencia y diarrea.

Presentación y diagnóstico

El factor más importante es la presunción del profesional de la salud. Dado que los pacientes muchas veces niegan el consumo de laxantes, el médico debe indagar en busca de datos orientadores. Un hecho frecuente es la alternancia de períodos de constipación con períodos de diarrea, además de otras manifestaciones GI. Un dato de laboratorio es la hipopotasemia, que orienta a buscar un método de purga. También se puede cuantificar la osmolalidad y examinar la composición de electrolitos de las heces o buscar rastros de laxantes en ellas.

Tipos de laxantes

Los laxantes estimulantes incluyen a los derivados del difenilmetano, los derivados de las antraquinonas y el aceite de castor. Los derivados del difenilmetano, como el bisacodilo, estimulan la peristalsis por irritación directa del músculo liso intestinal. También alteran la secreción de agua y electrolitos, por aumento del fluido intestinal neto. Los derivados de las antraquinonas liberan sus principios activos al ser metabolizados por las bacterias intestinales. El aceite de castor es un laxante con un efecto muy fuerte, que se acompaña de dolor abdominal.

Los laxantes formadores de bolos incluyen derivados semisintéticos como la metilcelulosa o las resinas hidrófilas; otros contienen fibras o salvado. Por lo general, estos agentes vienen en un formato de polvo para mezclar con agua o jugos. Una vez en el intestino, absorben agua para formar un líquido viscoso que promueve la peristalsis y acelera el tránsito intestinal. Tienen un tiempo de latencia de entre 12 y 72 h, por lo cual son poco utilizados por los pacientes con trastornos de la alimentación.

Los laxantes salinos suelen contener magnesio. Producen un aumento de la presión osmótica luminal, por lo que estimulan la retención de líquido. Además, el magnesio puede estimular la secreción de colecistoquinina y así aumentar la secreción y motilidad intestinales. El tiempo de latencia de estos laxantes es dependiente de la dosis, y en dosis altas llega a ser menor de 3 h.

Los laxantes osmóticos son compuestos que no se digieren ni se absorben en el intestino delgado. Su acción se basa en inhibir la reabsorción de líquidos. Dos ejemplos son la lactulosa y el polietilenglicol (PEG).

Los surfactantes disminuyen la tensión superficial de la interfase agua-aceite de la materia fecal, lo que resulta en un ablandamiento de las heces. Su eficacia en cuanto a la constipación es muy limitada.

Los lubricantes como los aceites minerales reducen la reabsorción de agua en el colon. Por vía oral tienen una latencia de 6 a 8 h, pero actúan en 2 a 5 minutos si se administran por vía rectal.

Complicaciones clínicas

Trastornos electrolíticos

Las complicaciones inducidas por el abuso de laxantes en general se asocian con la diarrea crónica y los trastornos electrolíticos. El más importante de estos es la pérdida de potasio. Los síntomas de la hipopotasemia incluyen debilidad muscular generalizada, parálisis muscular o rabdomiólisis, con el consiguiente daño renal, arritmias cardíacas y aumento del riesgo de muerte súbita. Además, se agregan los problemas causados por la deshidratación, como hipotensión, taquicardia y síncope.

Trastornos metabólicos

El trastorno metabólico más frecuente asociado con el abuso de laxantes es, por lejos, la alcalosis metabólica. El riesgo de que aparezca se incrementa si existen vómitos concomitantes. Otra alteración que puede aparecer comúnmente es la alcalosis metabólica hipoclorémica.

Trastornos intestinales

Comprenden la inflamación y ulceración de la mucosa intestinal, dilatación del esfínter ileocecal, neuropatía colónica, esteatorrea, gastroenteropatía con pérdida de proteínas, hemorragia digestiva y deshidratación.

Trastornos urorrenales

Se describió urolitiasis y necrosis tubular renal. Los casos más graves pueden llegar a enfermedad renal crónica e insuficiencia renal.

Tratamiento

Los principales objetivos del tratamiento son interrumpir el uso de laxantes y mantener una función GI saludable.

Por empezar, hay que averiguar las creencias del paciente con respecto al movimiento intestinal normal y, en caso de que sean equivocadas, educarlo en cuanto a los hábitos normales tanto evacuatorios como alimentarios. Si el individuo sufre un trastorno de la alimentación, debe recibir un tratamiento psicológico y psiquiátrico apropiado. Se debe realizar un seguimiento cercano para asegurarse de que el paciente deje de consumir los laxantes.

También hay que tener en cuenta que la privación de laxantes conlleva un riesgo de insuficiencia cardíaca congestiva. Esta complicación se debe a que un paciente que usa laxantes en forma crónica presenta un aumento de la estimulación del SRAA. Al suprimirle los laxantes, deja de eliminar gran parte del líquido que habitualmente evacuaba, por lo cual se producen edemas y, eventualmente, falla de bomba. La aparición de edemas es frecuente; estos permanecen algunas semanas hasta que se estabiliza el equilibrio de sodio y luego se reabsorben.

Al principio es de ayuda utilizar agentes formadores del bolo fecal, osmóticos y supositorios de glicerina para regularizar la función GI.

Resumen y conclusiones

El abuso de laxantes tiene una incidencia alta en la población general y es bastante frecuente entre ciertos grupos, como por ejemplo en pacientes con trastornos alimentarios. Otros sujetos que pueden usar los laxantes de manera poco saludable son los atletas, las personas de mediana edad y los ancianos.

El tipo de laxante más comúnmente usado por las personas con trastornos de la alimentación son los laxantes estimulantes.

Cuando la frecuencia y la duración del uso de laxantes son mayores a las necesarias, pueden aparecen complicaciones. En casos graves, pueden observarse alteraciones electrolíticas y metabólicas que comprometen al riñón y el sistema cardiovascular, con el consecuente riesgo de muerte.

El tratamiento comienza con un nivel de presunción alto de abuso de laxantes, particularmente en pacientes que alternan períodos de diarrea con períodos de constipación o con otros problemas GI. Puede ser útil recurrir a pruebas de laboratorio para identificar a los sujetos que precisan una estabilización metabólica. Una vez estables, es fundamental la educación e implementar una dieta sana que regularice el movimiento intestinal.

Especialidad: Bibliografía - Gastroenterología