Comprueban que la Levodopa Reduce la Fatiga en Pacientes con Enfermedad de Parkinson

• AUTOR : Lou J, Kearns G, Nutt J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Levodopa Improves Physical Fatigue in Parkinson’s Disease: A Double-Blind, Placebo-Controlled, Crossover Study
• CITA : Movement Disorders 18(10):1108-1114, Oct 2003
• MICRO : La fatiga física vinculada con la generación de fuerza observada con frecuencia en pacientes con enfermedad de Parkinson se relaciona con un déficit central de dopamina

 

Introducción y objetivos

La gravedad de la enfermedad de Parkinson (EP) puede evaluarse mediante la prueba de golpeteo con los dedos (PGD). Para realizarla se solicita al paciente que utilice su dedo índice para golpearse el pulgar mientras se evalúa la velocidad del golpeteo con el fin de apreciar el nivel de bradiquinesia. Como resultado de la fatiga, la velocidad del golpeteo disminuirá en segundos. Para efectuar estudios de investigación puede emplearse un teclado electrónico con interfaz digital de instrumentos musicales (MIDI) que permite registrar el momento y la duración de la presión de cada tecla y la variación de los parámetros de movimiento. De este modo se calcula el nivel de fatiga física de un modo más objetivo.

La fatiga física se define como «la incapacidad para mantener el nivel de fuerza deseado durante un ejercicio sostenido o repetido». Para valorar la fatiga pueden emplearse los paradigmas de ejercitación con fuerza máxima continua o con fuerza submáxima intermitente. Según lo observado por Ziv y colaboradores al aplicar un paradigma de fuerza máxima continua, los pacientes con EP presentan un nivel mayor de fatiga que los sujetos sanos.

La levodopa es la droga más utilizada y efectiva para el tratamiento de los pacientes con disfunción motora debida a EP. Según lo informado, este fármaco mejora la función motora pero no sería efectivo para disminuir la fatiga física. Asimismo, se informó que los pacientes con EP refieren un nivel elevado de fatiga a pesar de recibir tratamiento con levodopa. El presente estudio se llevó a cabo para evaluar el efecto de la levodopa sobre la fatiga física en pacientes con EP. Con dicho fin se efectuó la PGD mediante un teclado electrónico y se aplicó un paradigma de ejercitación con fuerza submáxima intermitente antes de la administración de levodopa o placebo y después de ésta. Además, se valoró la correlación entre el nivel de fatiga física referido por los pacientes y el nivel de fatiga objetivado mediante las pruebas mencionadas.

Pacientes y métodos

Participaron 25 pacientes con EP tratados con levodopa. Para evaluar la historia clínica de los individuos se utilizó un cuestionario autoadministrado, en tanto que la Mini-Mental State Examination (MMSE) permitió valorar el funcionamiento cognitivo. Los pacientes debían concurrir al laboratorio transcurridas al menos 12 horas de la toma de antiparkinsonianos con el fin de aplicar la PGD y la prueba de generación de fuerza, antes de la toma de carbidopa/levodopa 25/100 mg o placebo y después de dicha ingesta. El tratamiento a administrar se definió de manera aleatoria. Antes de efectuar las pruebas, los pacientes completaron el Multidimensional Fatigue Inventory (MFI).

La PGD fue llevada a cabo por 25 pacientes mediante un teclado de piano con tecnología MIDI. Se solicitó a los pacientes que golpearan alternativamente con el dedo índice de la mano más afectada dos teclas separadas por un espacio de 20 cm de la forma más rápida posible durante 30 segundos. El teclado se conectó a una computadora con el fin de registrar la tecla presionada, el momento y la velocidad de los golpeteos. La información obtenida permitió estimar el tiempo transcurrido entre la presión y la liberación de cada tecla, y entre la liberación de una tecla y la presión de la tecla siguiente. Dichos parámetros se definieron como tiempo de quietud (TQ) y tiempo de movimiento (TM), respectivamente. Los autores propusieron que el TQ y el TM aumentarían al incrementarse la fatiga y que dicho aumento disminuiría al administrar una dosis pequeña de levodopa.

La evaluación de la generación de fuerza incluyó una primera valoración de la fuerza generada por el músculo bíceps. No obstante, esta prueba no fue exitosa ya que los pacientes movían el tronco al intentar generar la contracción voluntaria máxima (CVM) del bíceps. Esto resultó en la exclusión de los 13 participantes que efectuaron la primera evaluación. A continuación se reemplazó el bíceps por los extensores del carpo y se efectuó la prueba a los 12 pacientes restantes. La fuerza se monitoreó mediante un dispositivo analógico y la digitalización de las señales generadas. En primer lugar se midió la CVM basal (CVMb), es decir, la contracción más fuerte de tres intentos. Luego, se solicitó a los pacientes que mantuvieran una contracción de una intensidad del 50% de la CVM durante 7 segundos y descansaran 3 segundos, en forma reiterada. Cada tres ciclos, los individuos debían intentar una CVM que se denominó «de intervalo» (CVMi). Esta serie se debía repetir hasta que el paciente fuese incapaz de lograr una CVMi con una intensidad del 60% de la CVM.

Resultados

La PGD fue efectuada por 23 hombres y 2 mujeres de una media de 64.56 + 9.58 años. De acuerdo con los resultados, el índice de aumento del TQ fue positivo antes de administrar la levodopa y negativo después de esto. Es decir, el TQ aumentó antes de administrar la levodopa y disminuyó luego de dicha administración. En cambio, el índice fue positivo tanto antes de administrar el placebo como después de hacerlo. Las diferencias entre ambos tratamientos fueron significativas. Luego de administrar la levodopa se observó una tendencia de acortamiento del TM. En cambio, este parámetro no se modificó al utilizar placebo. La velocidad del golpeteo también aumentó luego de administrar la levodopa, en tanto que no se modificó ante el uso de placebo. La prueba de generación de fuerza se llevó a cabo en 11 hombres y 1 mujer de una media de 59.75 + 8.92 años. El tratamiento con levodopa tuvo un efecto significativo sobre los resultados de la prueba, en comparación con la administración de placebo. Concretamente, la droga provocó una disminución del índice de pérdida de fuerza que no se observó con el placebo.

El puntaje total del MFI correspondiente a los 25 pacientes que participaron en la PGD fue mayor comparado con el puntaje correspondiente al grupo control. Este grupo estuvo integrado por 11 hombres y 21 mujeres sanos, de una media de 60.7 + 9.8 años. Lo mismo se verificó al evaluar el puntaje de las subescalas del MFI correspondientes a la fatiga física y mental. Además, se observó una correlación entre el puntaje de la subescala de fatiga física y la duración media del TQ y del TM. El puntaje total y de las subescalas del MFI correspondientes a los 12 pacientes incluidos en la prueba de generación de fuerza, también fueron mayores que el correspondiente al grupo control. No se observó correlación alguna entre el puntaje correspondiente a la fatiga física y la CVMb. Dicho puntaje tampoco se correlacionó con el índice de disminución de la fuerza muscular.

Discusión

De acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de una dosis baja de levodopa se asoció con una disminución de la fatiga física durante el TQ. Asimismo, el tratamiento con esta droga provocó una tendencia al aumento de la velocidad del golpeteo de los dedos y a la disminución del TM. Estos hallazgos coinciden con lo informado por otros autores. Es posible afirmar que la levodopa disminuye la fatiga física en pacientes con EP sometidos a un paradigma de ejercitación con generación intermitente de fuerza submáxima. En coincidencia con lo enunciado por Ziv y colaboradores, los individuos con EP presentaron un nivel de fatiga física superior respecto del grupo control. En consecuencia, puede sugerirse que la fatiga física vinculada con la generación de fuerza observada en pacientes con EP se relaciona con un déficit central de dopamina.

Si bien el tratamiento con levodopa resultó superior para disminuir el nivel de fatiga física en comparación con la administración de placebo, este último provocó una reducción del índice de aumento del TQ en el 40% de los casos. Asimismo, el 25% de los pacientes asignados a placebo presentaron una disminución del índice de pérdida de la fuerza. De todos modos, los cambios vinculados con la administración de levodopa fueron significativamente mayores respecto de los cambios asociados con el uso de placebo. Resulta interesante destacar que en un estudio efectuado mediante tomografía por emisión de positrones (PET) se observó liberación de dopamina endógena en el cuerpo estriado de pacientes que recibieron placebo. Es decir, el placebo tendría un efecto mediado por el sistema dopaminérgico nigroestriatal.

La fisiopatología de la fatiga física no se conoce con exactitud y puede involucrar cada uno de los eventos vinculados con la generación voluntaria de la fuerza. La fatiga física central se asocia con la disminución de la generación de fuerza provocada por los eventos que se suceden antes de la llegada de la señal nerviosa a las células del asta anterior de la médula espinal. En cambio, la fatiga física periférica se relaciona con la afectación de los procesos que se suceden desde la unión neuromuscular en adelante. Si bien no queda claro cuál es el tipo de fatiga más importante en pacientes con EP, puede afirmarse que la fatiga central tiene un papel importante ya que la levodopa actúa sobre el sistema dopaminérgico central.

La gravedad de la fatiga física evaluada mediante el MFI fue mayor entre los pacientes que en el grupo control. No obstante, dicha gravedad no se correlacionó con el resultado de las pruebas objetivas llevadas a cabo. Es decir, la fatiga fisiológica no se correlacionó con la fatiga subjetiva referida por los pacientes con EP. Esto podría deberse a que el MFI permite evaluar la fatiga crónica, en tanto que la PGD evalúa la fatiga correspondiente al lapso que dura su aplicación (en minutos). Es decir, el MFI evalúa aspectos diferentes de la fatiga física que la PGD y la prueba de generación de fuerza. Son necesarios estudios adicionales para evaluar la correlación entre la fatiga referida por los pacientes en el momento de la aplicación de las pruebas y la fatiga objetivada por éstas.

Conclusión

La levodopa es efectiva para disminuir la fatiga física en pacientes con EP. La fatiga puede evaluarse en forma adecuada mediante la aplicación de un paradigma de ejercitación con generación intermitente de fuerza submáxima. Asimismo, la evaluación de los parámetros de movimiento durante la PGD puede efectuarse de manera precisa mediante un teclado con tecnología MIDI.

Especialidad: Bibliografía - Neurología