Concordancia Dinámica de la Retinopatía y la Nefropatía en la Diabetes Tipo 1

• AUTOR : Kramer CK, Retnakaran R
• TITULO ORIGINAL : Concordance of Retinopathy and Nephropathy over Time in Type 1 Diabetes: An Analysis of Data from the Diabetes Control and Complications Trial
• CITA : Diabetic Medicine 30(11):1333-1341, Nov 2013
• MICRO : Hay una clara relación entre la retinopatía y la nefropatía diabética, ya que cada una representa un factor de riesgo para la otra. Este fenómeno sugiere que la presencia de una de ellas puede indicar la necesidad de realizar una vigilancia estrecha sobre la incidencia de la otra complicación.

Introducción

En el contexto de una diabetes de tipo 1, la nefropatía y la retinopatía están sujetas a los mismos factores de riesgo y reflejan la manifestación clínica de lesiones microvasculares. En consecuencia, ambas complicaciones coexisten en numerosos pacientes diabéticos. Pese a este fenómeno, algunos pacientes con retinopatía, incluso en su forma más grave (la retinopatía diabética proliferativa), nunca evolucionan a nefropatía, lo que sugiere que los mecanismos patogénicos de ambas enfermedades son, al menos, parcialmente distintos.

Los protocolos previos sobre el tema no analizan la concordancia longitudinal de ambas patologías. El presente estudio buscó evaluar, en primer lugar, la concordancia entre la progresión de la retinopatía diabética y la aparición de nefropatía; en segundo lugar, las características de los pacientes que presentan concordancia y de los individuos discordantes y, por último, el impacto de la nefropatía diabética en la aparición de la retinopatía y viceversa.

Materiales y métodos

El estudio utilizó datos del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), por lo que contó con información extraída del seguimiento de 1 441 pacientes tratados con terapia intensiva con insulina bien con terapia convencional, por un lapso promedio de 6.5 años.

Criterios de valoración

La progresión de la retinopatía se evaluó mediante un aumento de 3 unidades en el puntaje del Early Treatment Diabetes Retinopathy Study (ETDRS) en 2 evaluaciones anuales consecutivas. Se consideró que apareció nefropatía diabética con una tasa de excreción de albúmina de 40 mg/h o más, siempre que la excreción basal hubiera sido menor que esa cifra.

Según estos criterios, los pacientes fueron divididos en cuatro grupos: primero, pacientes sin progresión de retinopatía ni aparición de nefropatía; segundo, pacientes sin retinopatía, pero con nefropatía; tercero, pacientes con retinopatía progresiva y sin nefropatía y, cuarto, pacientes con ambas variables positivas.

Resultados

El relevamiento de este estudio incluyó finalmente a 1 365 pacientes del DCCT. El 69% de los individuos no presentó progresión de la retinopatía ni evolucionó a nefropatía (grupo 1), el 12.9% sólo tuvo nefropatía (grupo 2), el 10.7% manifestó progresión de la nefropatía solamente (grupo 3) y el 7.3% tuvo ambas complicaciones (grupo 4). Algunas variables difirieron significativamente en los grupos, como el tratamiento que recibieron, la duración de la enfermedad, los valores de hemoglobina glucosilada, la edad, la proporción de participantes de sexo femenino y los valores de triglicéridos y colesterol.

Para evaluar los factores de riesgo en individuos concordantes y discordantes se utilizó el grupo 1 como referencia y los otros tres contingentes como resultados.

Efecto de la aparición de nefropatía diabética sobre la progresión de la retinopatía diabética

El análisis de las variables demostró un riesgo 1.6 vez mayor de presentar progresión de la retinopatía diabética en los pacientes con nefropatía diabética de base. La asociación no difirió significativamente según el tratamiento insulínico ni la presencia o la ausencia de retinopatía previa.

Efecto de la progresión de la retinopatía diabética sobre la aparición de nefropatía diabética

La incidencia de nefropatía diabética fue mayor entre los participantes que presentaron progresión de la retinopatía, sin importar el tipo de tratamiento insulínico ni la gravedad de la retinopatía de cada paciente. El mayor riesgo de presentar nefropatía tampoco mostró una relación con la excreción basal de albúmina. Además, los individuos con retinopatía tuvieron aumentos significativos en la excreción de albúmina durante los primeros 5 años de seguimiento.

Discusión y conclusión

Este informe demostró que cerca de un cuarto de los pacientes con diabetes de tipo 1 tiene discordancias entre la progresión de las complicaciones retinianas y nefrológicas de la enfermedad. Sin embargo, cada enfermedad por separado mostró aumentar el riesgo de la otra, independientemente de otros factores de riesgo para las complicaciones microvasculares de la diabetes.

En este protocolo, el 23.6% de los pacientes presentó una progresión discordante de la retinopatía y la nefropatía. Una caracterización más profunda de estos individuos abrirá nuevas perspectivas en cuanto a los mecanismos fisiopatogénicos que varíen entre ambas enfermedades clínicas.

La información que este estudio aportó se corresponde con los hallazgos de ensayos previos, tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como tipo 2. Sin embargo, todos los protocolos anteriores tuvieron en común el análisis de la retinopatía o de la nefropatía como factores estáticos de riesgo. Dada la naturaleza dinámica de la enfermedad, el aporte del presente trabajo es valioso, ya que demostró la relación longitudinal entre ambas complicaciones. La consecuencia clínica principal de este fenómeno es la sugerencia de que la presencia de retinopatía o de nefropatía diabética puede identificar a los pacientes que necesiten un seguimiento más estrecho de la otra complicación.

Este estudio también subrayó el hecho de que la asociación entre la retinopatía y la nefropatía se produce con independencia de los factores de riesgo para las complicaciones microvasculares de la diabetes. Incluso, el diseño de este protocolo permitió aclarar que la intensidad de la terapia con insulina no tuvo efecto en esta relación, lo que sugiere la posible participación de locus genéticos.

La predisposición genética a la nefropatía y a la retinopatía diabética es compatible con hallazgos previos, como el aumento de riesgo en ciertos grupos étnicos o entre los familiares de pacientes con alguna de las complicaciones. El hecho de que todavía no se haya hallado un locus que pueda explicar esta asociación hace perentoria la investigación más profunda de este fenómeno.

La limitación principal de este estudio fue la realización del DCCT en un momento en que no existía la indicación generalizada de ciertos fármacos, como las estatinas o los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, lo cual no refleja la terapéutica actual de los individuos con diabetes tipo 1. Tampoco se tuvo en cuenta el potencial efecto de confusión de esos agentes. Otra limitación posible fue la evaluación de la presencia de retinopatía: el cambio en tres escalones del ETDRS puede no ser sensible a las progresiones leves de la complicación. Sin embargo, el DCCT adoptó esta definición debido a su alta reproducibilidad. Además, la definición de nefropatía, como una excreción de albúmina de al menos 40 mg/día, es algo amplia y la evaluación anual de dicha variable podría ser considerada insuficiente. Por otro lado, se conoce que algunos pacientes presentan insuficiencia renal sin haber tenido albuminuria. Sin embargo, es muy probable que los resultados obtenidos sean relevantes.

En conclusión, cerca de un cuarto de los pacientes con diabetes tipo 1 muestra una discordancia entre la progresión de la retinopatía y la evolución a nefropatía, si bien hay una clara relación entre ambas complicaciones, ya que cada una es un factor de riesgo independiente para la otra. Este fenómeno apoya la implicancia de una fisiopatogenia en común y sugiere que la presencia de una de ellas puede indicar la necesidad de realizar una vigilancia estrecha sobre la incidencia de la otra complicación.

Ref : ENDO, CLMED, NEFRO, OFTALMO.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología - Nefrología - Oftalmología