Laboratorios Bagó > Bibliografías > Concordancia entre la Informacion Aportada por el Paciente y la Historia Clínica en la Patología Cardiovascular

Introducción

Varios estudios han demostrado que la calidad de la información obtenida mediante los informes realizados por los propios pacientes depende tanto del tipo de pregunta como de las características de la persona que completa el cuestionario. Para evaluar el modo en que se correlacionan los datos informados por los pacientes y los datos registrados en las historias clínicas los autores utilizaron la información disponible en el sistema informático de la Mayo Clinic. Los pacientes atendidos en esta clínica completan rutinariamente un cuestionario; el objetivo es reunir información sobre sus factores de riesgo, conductas y antecedentes. Dado que en esta clínica se atiende un porcentaje importante de los integrantes de la comunidad y que este centro lleva una historia clínica detallada, resulta ideal para el presente estudio. Esta comparación puede ofrecer una aproximación a la utilidad del informe de la situación de salud realizado por los propios pacientes.

Métodos

Información entregada por los pacientes. El cuestionario entregado rutinariamente a los pacientes incluye información sobre diversos temas; entre ellos, antecedentes de hipertensión arterial, niveles elevados de colesterol o triglicéridos o antecedente de intervención quirúrgica relacionada con válvulas cardíacas, alteraciones del ritmo cardíaco o de arterias coronarias u otras arterias. La presencia de alguno de estos factores fue considerada como respuesta positiva.

Información de los registros médicos de la Mayo Clinic. Esta clínica es un centro muy importante de referencia de la comunidad; más del 60% de los habitantes es atendido en esta clínica a lo largo del año, y cerca del 100% en un período de 3 años. La historia clínica de los pacientes atendidos es almacenada en un sistema computarizado, por lo que se puede acceder a todos los diagnósticos y procedimientos quirúrgicos realizados a todos los pacientes, tanto ambulatorios como internados desde el año 1935.

Selección. Participaron del estudio todos los pacientes que completaron uno de estos formularios entre 1996 y 1999, residentes en el condado de Olmsted, área de influencia de la Mayo Clinic.

Exclusiones. Fueron excluidos del estudio los pacientes que no autorizaron la utilización de sus datos y los menores de 20 años. Sólo se incluyó a los pacientes que contestaron los formularios personalmente.

Análisis. La presencia de las enfermedades estudiadas tanto en el informe realizado por los pacientes como en la historia clínica fue catalogada como «coincidencia positiva», en tanto que la ausencia en ambos registros fue considerada como «coincidencia negativa». Se calculó el promedio de coincidencias entre los cuestionarios respondidos por los pacientes y la información brindada por el sistema. Se ingresaron los datos en una tabla de doble entrada para evaluar las distintas probabilidades de coincidencia. En un segundo análisis se evaluaron los registros para identificar la presencia de patología cardiovascular y de factores de riesgo asociados. Se calcularon entonces la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo de los cuestionarios realizados a los pacientes. Se analizaron también distintos subgrupos según sexo, edad o nivel de educación.

Resultados

Aproximadamente un 30% de la población completó los formularios en el período de tiempo evaluado, un total de 26 162 pacientes; el 61% de esta población era de sexo femenino, el 44% tenía mas de 50 años y el 68% había completado sus estudios secundarios. Las coincidencias positivas en lo que respecta a enfermedad cardiovascular y factores de riesgo variaron entre un 31% en el informe de problemas de salud o cirugías relacionadas con las arterias de la cabeza, de los miembros inferiores o de la aorta, a un 78% para la hipertensión arterial. Las coincidencias negativas fueron mucho mayores, y variaron entre un 90% para los niveles plasmáticos de colesterol a un 98% para la presencia de problemas médicos o cirugías relacionadas con patología arterial periférica.

Las coincidencias positivas fueron menores en el subgrupo de mujeres en lo que se refiere a los trastornos relacionados con el ritmo cardíaco y a la patología arterial periférica. En lo que respecta a la edad, las coincidencias positivas tendieron a aumentar con la edad independientemente de la pregunta, mientras que las coincidencias negativas disminuyeron con la edad. Para algunas de las preguntas (hipertensión arterial, colesterol y alteraciones del ritmo cardíaco) las coincidencias positivas disminuyeron al presentar los pacientes un mayor nivel de educación y aumentaron en lo referido a otras preguntas (problemas valvulares). Las coincidencias negativas aumentaron con el nivel de educación, independientemente de la pregunta.

La sensibilidad de las preguntas presentó variaciones, lo que dependió del tipo de pregunta; las diferencias fueron mínimas para las preguntas sobre problemas médicos o cirugías previas relacionadas con las arterias periféricas (37%) y máximas para la hipertensión arterial (73%). La especificidad fue, en general, mayor que la sensibilidad; todas las preguntas tuvieron una especificidad del 92% o mayor. El valor predictivo positivo fue menor para las preguntas sobre problemas médicos o cirugías previas relacionadas con las arterias periféricas (27%) y mayor para los problemas médicos o antecedentes quirúrgicos relacionados con las arterias coronarias (86%). Todas las preguntas tuvieron un valor predictivo negativo del 87% o mayor. La sensibilidad y el valor predictivo positivo tendieron a aumentar con la edad para todas las preguntas, excepto para las relacionadas con las válvulas cardíacas. La especificidad y el valor predictivo negativo disminuyeron con la edad.

Discusión

Los resultados del estudio muestran que las coincidencias positivas en lo que respecta a la patología cardiovascular y factores de riesgo entre los informes de los pacientes y los registros del sistema de la clínica varía según el tipo de patología evaluada y las características demográficas. Las coincidencias negativas fueron significativamente mayores independientemente de estos factores. Estos resultados sugieren que los informes en los que los pacientes refieren no presentar patología cardiovascular pueden ser útiles para descartarlas. Sin embargo, los informes que refieren la presencia de estas enfermedades pueden no reflejar con exactitud los antecedentes cardiovasculares del paciente.

Los resultados sobre la hipertensión arterial obtenidos en este estudio son similares a los informados por estudios anteriores. La coincidencia en lo que respecta a los problemas médicos o antecedentes quirúrgicos asociados con el ritmo cardíaco o las válvulas cardíacas es relativamente baja. La coincidencia fue mayor para la patología asociada con enfermedad coronaria. Las preguntas del cuestionario referidas a problemas quirúrgicos o médicos asociados con patología arterial periférica son inespecíficas, por lo que los pacientes podrían malinterpretarlas, lo que conduce a una menor coincidencia entre las historias clínicas y los formularios.

Las diferencias observadas entre los pacientes de distintas edades podría explicarse por una mayor conciencia de sus problemas de salud que tienen los pacientes mayores, lo que origina un informe más exacto de su condición. Otra posibilidad señala que al llevar más tiempo dentro del sistema de salud hay mayores probabilidades de que el paciente tenga sus datos ingresados en el sistema de la clínica. También se observaron diferencias entre los sexos, con menor coincidencia positiva para las mujeres en lo relacionado con patologías del ritmo cardíaco, de las arterias coronarias y periféricas.

Según los resultados presentados, el informe de hipertensión arterial y enfermedad coronaria se correlaciona muy bien con lo registrado en las historias clínicas, lo que probablemente se debe a un mayor conocimiento y conciencia de estas patologías. La sensibilidad y especificidad del cuestionario varió, lo que fue dependiente de la pregunta realizada. El valor predictivo positivo, señalan los autores, siempre se encuentra afectado por la prevalencia de la enfermedad estudiada.

Entre las limitaciones del estudio se puede señalar que los cuestionarios podrían tener influencia en la historia clínica confeccionada por el profesional, aumentando de esta manera las coincidencias. Otro punto débil es que pueden pasarse por alto determinadas patologías que no hayan sido tratadas en la clínica y que el paciente las presente. Otra limitación se refiere a que el 70% de la población del condado estudiado no completó los formularios, por lo que se corre el riesgo de que la información obtenida no pueda extrapolarse a toda la población.

Conclusión

Para que la información aportada por los pacientes sea exacta es necesario perfeccionar el uso de cuestionarios como herramienta. La baja coincidencia entre los informes de los pacientes y las historias clínicas sugiere que la información brindada por los pacientes en estas condiciones es poco precisa. El alto promedio de coincidencias negativas observado para todas las patologías cardiovasculares y factores de riesgo evaluados sugiere que la patología no informada por los pacientes no es registrada en las historias clínicas.