Confirman la Eficacia a Largo Plazo del Omalizumab en Pacientes con Asma Alérgica Moderada a Grave

• AUTOR : Storms W, Bowdish M, Farrar J
• TITULO ORIGINAL : Omalizumab and Asthma Control in Patients with Moderate-to-Severe Allergic Asthma: A 6-Year Pragmatic Data Review
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 33(2):172-177, Mar 2012
• MICRO : La revisión de los pacientes tratados -algunos de ellos, durante 6 años- con omalizumab avala los excelentes resultados encontrados en los estudios clínicos controlados; por lo tanto, el fármaco representa una muy buena opción terapéutica para los pacientes que persisten sintomáticos a pesar del tratamiento antiasmático óptimo.

Introducción

El omalizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humanizado contra la inmunoglobulina (Ig) E, aprobado en 2003 para el tratamiento de los adultos y adolescentes con asma alérgica moderada o grave, sin respuesta adecuada al tratamiento con corticoides por vía inhalatoria. El fármaco está indicado en los pacientes de 12 años o más, con niveles de IgE de 30 a 700 UI/ml.

Numerosos trabajos confirmaron la eficacia y la seguridad del omalizumab, administrado por vía subcutánea. En 3 amplios estudios prospectivos de hasta 28 semanas de duración, el omalizumab se asoció con reducciones significativas del índice de exacerbaciones asmáticas agudas, de los puntajes sintomáticos y de la utilización de medicación de rescate, respecto del placebo. Otros estudios a corto plazo, como también las extensiones de las investigaciones, de 24 semanas, confirmaron los beneficios del tratamiento con omalizumab.

En la presente revisión pragmática, profesionales de la William Storms Allergy Clinic analizaron si los resultados observados en la institución, con el uso del omalizumab, coincidieron con los de los trabajos a doble ciego y controlados con placebo. Los autores también evaluaron la evolución a largo plazo de los pacientes tratados con omalizumab, algunos de ellos durante 6 años.

Pacientes y métodos

La base de datos incluyó todos los pacientes de 12 años o más que iniciaron la terapia con omalizumab entre 2003 y 2010 por presentar asma mal controlada a pesar del tratamiento farmacológico convencional óptimo, con sensibilización cutánea o IgE específica in vitro a por lo menos un alérgeno perenne y con niveles de IgE ≥ 30 y ≤ 700 UI/ml. En cada control se realizó examen físico y espirometría. Los pacientes refirieron las consultas de urgencia, las internaciones, la utilización de corticoides por vía oral y el uso de medicación de rescate por exacerbaciones agudas. También completaron el Asthma Control Test (ACT), un marcador de gravedad del asma y de las consecuencias de la enfermedad sobre la calidad de vida. En los análisis se incluyeron los pacientes con datos de la visita basal y al año o a los 3 años; la variable principal de evaluación fue la modificación de cada una de las variables, en el curso de la terapia.

Se comparó el índice de exacerbaciones asmáticas agudas en el año previo y posterior al inicio del tratamiento. Se tuvieron en cuenta los cambios en la medicación de rescate (beta agonistas de acción corta [BAAC]), en el ACT y en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) al año y a los 3 años; para algunos pacientes también se evaluaron las modificaciones a los 6 años de terapia.

En los modelos estadísticos, cada paciente representó su propio control; para las comparaciones se aplicaron pruebas de la t.

Resultados

Ciento trece mujeres y 54 hombres reunieron los criterios de inclusión. El índice de exacerbaciones agudas se evaluó en un subgrupo de 69 pacientes; 60 de ellos tuvieron al menos un episodio agudo (1 a 18) con un total de 253 exacerbaciones en el año antes del inicio de la terapia con omalizumab (índice de 4.21 por paciente). Durante el primer año de tratamiento, el número de exacerbaciones se redujo a 63 (0 a 7; 1.05 por paciente; p < 0.001) y 32 de los 60 pacientes no presentaron exacerbaciones. El omalizumab también se asoció con la reducción del índice de exacerbaciones que motivaron consultas de urgencia o internaciones.

Treinta y siete pacientes con necesidad de atención de urgencia en el año anterior tuvieron 2 exacerbaciones agudas o más antes de comenzar el tratamiento con omalizumab (índice de 5.43 por paciente). Al año de terapia, el índice se redujo a 0.68 (p < 0.001); 25 de estos pacientes no presentaron nuevas exacerbaciones después de iniciado el tratamiento con omalizumab.

En el año previo, 58 pacientes requirieron corticoides por vía sistémica (5.1 cursos en promedio). El número se redujo a 1.1 en los 12 meses que siguieron al inicio del omalizumab (p < 0.0001). Los puntajes del ACT se incrementaron en 58.4% en el primer año, con aproximación a los valores normales. Después de 3 años de terapia, las puntuaciones del ACT aumentaron en 77.8% y estuvieron en el espectro de la normalidad (20 puntos o más). En los 13 sujetos con información disponible a los 6 años de terapia, el ACT se mantuvo normal (promedio de 22.69 puntos, con un aumento de 96.4% respecto de los valores de inicio).

Al comienzo del tratamiento con omalizumab, los pacientes referían utilizar aproximadamente 23 aplicaciones de BAAC por semana; al final del estudio, el número se redujo a 9.9 disparos por semana (disminución del 57%; p < 0.0001).

El VEF1 basal promedio fue de 66.8% con aumento a 74.9% del valor esperado (p < 0.0001) después de un año de tratamiento con omalizumab. A los 3 años de iniciada la terapia, el VEF1 promedio fue de 69.8% (diferencia no significativa).

Discusión

Los estudios pragmáticos tienen por finalidad aportar información que pueda ser aplicada en el ámbito de la práctica diaria; en este contexto, el objetivo del presente estudio fue determinar si el agregado de omalizumab al tratamiento antiasmático óptimo en los pacientes con asma alérgica grave y síntomas persistentes mejora el control de la enfermedad. También, se evaluó la magnitud del beneficio, en términos de la morbilidad y de la evolución.

La prevención de las exacerbaciones asmáticas es uno de los principales objetivos de la terapia antiasmática; sin embargo, este propósito es sumamente difícil en los sujetos con asma grave. Diversos estudios clínicos controlados demostraron que el agregado de omalizumab al tratamiento antiasmático convencional reduce el riesgo de exacerbaciones asmáticas, especialmente de aquellas que motivan consultas de urgencia o la internación del paciente. Los hallazgos de la presente investigación avalaron estas observaciones.

Más aún, el índice de mejoría fue superior al referido en los trabajos clínicos, en términos del porcentaje de pacientes que presentó al menos una exacerbación asmática que requirió atención aguda: reducción de 46.4% en comparación con disminuciones de 9% a 18% en las investigaciones clínicas, posiblemente como consecuencia de las diferencias en las poblaciones evaluadas, en las metodologías aplicadas para la recolección de los datos y en la duración de la terapia. De hecho, en los trabajos clínicos se aplican criterios estrictos de inclusión y exclusión, en tanto que los estudios pragmáticos abarcan poblaciones mucho más heterogéneas. Además, en el presente trabajo, cada paciente representó su propio control a diferencia de las comparaciones entre los grupos de tratamiento activo y placebo, en los estudios clínicos.

En la presente cohorte de pacientes se comprobó una reducción de aproximadamente el 89% en el índice de internaciones por paciente, en comparación con descensos de 28% a 59% en los trabajos clínicos. Cabe destacar que las hospitalizaciones reflejan las exacerbaciones más graves. Al igual que en las series anteriores, el omalizumab se asoció con alivios sintomáticos y con menor demanda de medicación de rescate; en el presente trabajo, se aplicó el ACT por su sencillez y porque refleja bien las repercusiones que los síntomas tienen sobre la calidad de vida de los pacientes. El omalizumab normalizó el ACT; el beneficio fue sostenido, incluso en los pacientes tratados durante 6 años. La falta de cambios importantes en el VEF1 a los 3 años tal vez tenga que ver con la complejidad de esta medición y con el hecho de que no representa el mejor parámetro para determinar la eficacia del tratamiento con omalizumab en los pacientes con estas características. Además, algunos pacientes, a pesar de tener asma lábil, presentaron VEF1 basal > 80%.

Conclusiones

Los hallazgos de este estudio retrospectivo y de observación, con las limitaciones inherentes a las investigaciones de este tipo, indican que el agregado del omalizumab al tratamiento estándar en los pacientes con asma alérgica moderada o grave que persisten sintomáticos se asocia con la reducción significativa del índice de exacerbaciones que motivan consultas de urgencia o internaciones y con mejor control de la enfermedad. Los resultados confirman las observaciones obtenidas en los trabajos clínicos y brindan información útil en relación con el tratamiento a largo plazo.

Especialidad: Bibliografía - Neumonología