Confirman que el Entrenamiento Estructurado es Más Eficaz en el Control de la Glucemia que el Consejo de Actividad Física

• AUTOR : Umpierre D, Ribeiro P, Schaan B y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Physical Activity Advice Only or Structured Exercise Training and Association With HbA1c Levels in Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-Analysis
• CITA : JAMA 305(17):1790-1799, May 2011
• MICRO : Un metanálisis demostró que el ejercicio estructurado, que incluya entrenamiento aeróbico, de resistencia o una combinación de ambos tipos de entrenamiento durante al menos 12 semanas, se asocia con un mejor control de la glucemia en la diabetes tipo 2.

Introducción

El ejercicio es un pilar del manejo de la diabetes, junto con las intervenciones dietéticas y farmacológicas. Las guías actuales recomiendan que los pacientes con diabetes tipo 2 realicen al menos 150 minutos semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada y ejercicios de resistencia 3 veces por semana. Si bien hay metanálisis previos que demostraron que el ejercicio de entrenamiento estructurado (EEE), que incluya ejercicios aeróbicos y de resistencia, reduce 0.6% los niveles de hemoglobina A_1c (HbA_1c), sólo una revisión analizó las asociaciones del ejercicio aeróbico, el entrenamiento de resistencia y la combinación de ambos con el cambio en los niveles de HbA_1c. Algunos autores encontraron que el ejercicio aeróbico y de resistencia mejoró el control de la glucemia, pero que este efecto era más pronunciado con la combinación de ambos; otros aseveran que estos ejercicios, por separado, no modifican los niveles de HbA_1c.

En contraposición al EEE, la actividad física se define como cualquier movimiento corporal generado por las contracciones del músculo esquelético que culmina en el aumento del gasto de energía. Si bien el EEE podría estar disponible para un subgrupo de pacientes con diabetes tipo 2, los autores consideran que la actividad física es más factible y que habría que ofrecerla a la mayoría de los sujetos con esta enfermedad. Sin embargo, hasta ahora no se realizaron estudios que determinen si la disminución en los niveles de HbA_1c con la actividad física es similar a la asociada con el EEE. Este trabajo es una revisión sistemática con metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados y controlados (EAC) para evaluar las asociaciones del EEE y los consejos de actividad física, respectivamente, con los cambios en los niveles de HbA_1c en los sujetos con diabetes tipo 2.

Métodos

Para la elección de los EAC se incluyeron aquellos que compararon cualquier categoría del EEE (aeróbico, resistencia o ambos) o el consejo de actividad física con un grupo de control de pacientes con diabetes tipo 2 mayores de 18 años, que evaluaran la HbA_1c como desenlace y que informaran los promedios o las diferencias de promedio y la dispersión respectiva de valores de HbA_1c al inicio y luego de la intervención. Se definió como EEE a la intervención en la cual los enfermos se involucraron en programas planificados, individualizados y supervisados de ejercicio. El consejo de actividad física se definió como una intervención en la cual los sujetos se involucraron parcialmente o no en ejercicios de entrenamiento supervisados, pero que recibieron instrucciones formales de ejercicio regular con una prescripción o no de ejercicio individualizado. Se excluyeron los EAC con individuos con diabetes tipo 1 o gestacional, los EAC con menos de 12 semanas de seguimiento o que no dieran información respecto de la asociación de la intervención con la HbA_1c.

Los cambios absolutos en la HbA_1c se informaron como las diferencias entre las medias aritméticas antes y después de la intervención. Las estimaciones acumuladas se obtuvieron mediante la comparación de los cuadrados de los cambios porcentuales de la media respecto del inicio del estudio, lo que se expresó como diferencias en la media ponderada entre los grupos. Los cálculos se realizaron con un modelo de efectos aleatorios. Se hicieron 4 comparaciones y se comparó cada grupo con un grupo de control (sin intervención): EEE aeróbico, EEE de resistencia, EEE aeróbico y de resistencia combinados y consejo de actividad física.

Los autores también aplicaron diversos modelos estadísticos para explorar la heterogeneidad de los resultados en los diferentes estudios.

Resultados

Se obtuvieron 47 EAC que cumplieron con los criterios de inclusión y en los cuales participaron un total de 8 538 pacientes. De estos, 848 sujetos se incluyeron en los estudios de EEE aeróbico, 261 en los estudios de EEE de resistencia, 404 en los estudios de EEE aeróbico y de resistencia combinados, y 7 025 en los estudios de consejo de actividad física.

Quince estudios sobre ejercicios de resistencia informaron datos sobre la adherencia, de los cuales 14 registraron más del 75% de esta. La frecuencia de abandono fue menor del 20% en casi todos menos 2 de los 21 estudios que evaluaron este parámetro. No se informó acerca de la adherencia en los estudios de actividad física debido a la falta de precisión (información personal y confianza en lo recordado por el sujeto). La tasa de abandono fue inferior al 20% en 19 de los 24 estudios de intervención con actividad física.

No se informaron efectos adversos graves, salvo en los estudios sobre EEE y actividad física que se vieron algunos efectos menores debidos a eventos cardiovasculares no relacionados con la intervención y las lesiones del músculo esquelético. Un estudio sobre actividad física comunicó una alta frecuencia de hipoglucemia. De 47 EAC, 30 no informaron acerca de los efectos adversos.

La asociación global de cualquier ejercicio estructurado, en comparación con el control, con una reducción absoluta de la HbA_1c (23 estudios; 1 533 pacientes) fue de -0.67%. Los estudios sobre el EEE aeróbico encontraron una reducción absoluta de la HbA_1c de 0.73% en comparación con el control. Los artículos sobre el EEE de resistencia observaron un 0.57% de reducción absoluta de la HbA_1c en comparación con el control. Los trabajos sobre la combinación de ejercicios aeróbicos y de resistencia obtuvieron una reducción absoluta de 0.51% en la HbA_1c a diferencia de los participantes de control

El EEE de más de 150 minutos por semana (826 pacientes) se asoció con una reducción absoluta de la HbA1c del 0.89%, mientras que el de 150 minutos o menos por semana (687 sujetos) se vinculó a un 0.36% de reducción absoluta.

Los 34 artículos que compararon el consejo de actividad física con el control demostraron que el primero se relacionó con una declinación de 0.43% en la HbA_1c.

Las variables usadas en el análisis univariado no explicaron la heterogeneidad. De manera similar, una regresión multivariada que usó la HbA_1c inicial y las recomendaciones dietéticas como covariantes no pudo explicar la variación entre los estudios.

En los análisis de sensibilidad, la actividad física asociada con consejo dietético se vinculó a un 0.58% de reducción absoluta de la HbA1c respecto del control. El consejo simple de actividad física no se asoció con cambios en la HbA1c al comparar con el control.

Discusión y conclusiones

Los resultados demuestran que el EEE aeróbico, de resistencia o combinado se asocia con una reducción de -0.67% de la HbA1c en los pacientes con diabetes tipo 2. También demuestran que el EEE de duración mayor de 150 minutos por semana se vincula a un mayor beneficio (0.89% de reducción de la HbA1c) que el de 150 minutos o menos por semana (0.36% de declinación de la HbA1c). El EEE se asoció con una reducción más pronunciada de la HbA1c en comparación con el consejo de actividad física. La recomendación de aumentar la actividad física fue beneficiosa sólo si era combinada con recomendaciones dietéticas.

Los resultados demuestran que el EEE aeróbico, de resistencia o combinado se asocia con una reducción de -0.67% de la HbA_1c en los pacientes con diabetes tipo 2. También demuestran que el EEE de duración mayor de 150 minutos por semana se vincula a un mayor beneficio (0.89% de reducción de la HbA_1c) que el de 150 minutos o menos por semana (0.36% de declinación de la HbA_1c). El EEE se asoció con una reducción más pronunciada de la HbA_1c en comparación con el consejo de actividad física. La recomendación de aumentar la actividad física fue beneficiosa sólo si era combinada con recomendaciones dietéticas.

 

La magnitud de la disminución de los niveles de HbA_1c a través de las 3 modalidades de ejercicio (aeróbico, de resistencia y combinado) fue similar. De forma interesante, la diferencia en la media ponderada de -0.67% en los niveles de HbA_1c se compara de modo favorable con la declinación de HbA_1c asociada con la adición de hipoglucemiantes a la terapia máxima con metformina. El resultado relacionado con el mayor beneficio de más de 150 minutos de ejercicio por semana es importante según los autores, ya que las guías actuales recomiendan al menos 150 minutos por semana. Si bien hubo estudios previos que mostraron que con el ejercicio de alta intensidad se observa una reducción de HbA_1c, los resultados de este trabajo no demuestran que un ejercicio más intenso se vincule a mayor reducción de HbA_1c. La HbA_1c inicial fue una de las variables que explicaron la heterogeneidad entre los estudios, lo cual pone de relieve la mayor magnitud de los efectos de la intervención sobre la HbA_1c entre los individuos con niveles basales mayores del 7% en comparación con los que tenían valores iniciales menores.

Los resultados demostraron que el consejo de actividad física se asoció con menores reducciones en la HbA_1c que los estudios que evaluaron el EEE. Estos datos concuerdan con un EAC reciente que demostró que los ejercicios de entrenamiento supervisado, aeróbico y de resistencia fueron más eficaces que el consejo simple de actividad física en la declinación de la HbA_1c.

Este trabajo demostró que el consejo de actividad física sólo se relaciona con una reducción de la HbA_1c cuando se acompaña de una recomendación dietética. Esto resalta la necesidad de recomendaciones combinadas en la intervención sobre el estilo de vida. A pesar de que la dieta por sí sola puede mejorar el control de la glucemia, la mayoría de los EAC de este metanálisis usaron un grupo de intervención dietética como control.

Dado que la reducción en la diabetes tipo 2 se vincula a una mejoría en la resistencia a la insulina, y que tanto el ejercicio aeróbico o de resistencia y la disminución de peso corporal inducida por dietas hipocalóricas tienen distintos mecanismos para lograr estos efectos, se espera que estas intervenciones conjuntas logren mayores efectos metabólicos.

Los autores concluyen que el ejercicio estructurado, que incluya entrenamiento aeróbico, de resistencia o una combinación de ambos tipos de entrenamiento durante al menos 12 semanas, se asocia con un mejor control de la glucemia en la diabetes tipo 2. Se observó mayor declinación en la HbA_1c con el ejercicio estructurado de más de 150 minutos por semana. El EEE redujo la HbA_1c en mayor medida que el consejo de actividad física, que sólo es beneficioso cuando se combina con recomendaciones dietéticas.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica