Consecuencias Clínicas a Largo Plazo de las Infecciones Urinarias Ocurridas en la Infancia

• AUTOR : Toffolo A, Ammenti A, Montini G
• TITULO ORIGINAL : Long-Term Clinical Consequences of Urinary Tract Infections During Childhood: A Review
• CITA : Acta Paediatrica 101(10):1018-1031, Oct 2012
• MICRO : No hay datos claros que permitan establecer las consecuencias a largo plazo de las infecciones urinarias durante la infancia. Los niños con función renal normal o riñones normales al inicio raramente presentan una disminución de la función renal durante el seguimiento. Parece haber un bajo riesgo de hipertensión arterial, generalmente asociado con daño renal al inicio.

Introducción

Las infecciones urinarias (IU) son frecuentes entre los niños, especialmente en los de corta edad. La presencia de fiebre se considera un marcador de compromiso renal, que puede llevar a las cicatrices renales. Según datos de una reseña sistemática reciente, el riesgo de cicatrices renales luego de una IU asciende al 15%. Tradicionalmente, las cicatrices renales secundarias a las IU recurrentes en la infancia se asociaron con consecuencias a largo plazo como enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial y preeclampsia. Este concepto llevó a la realización de procedimientos diagnósticos agresivos y protocolos de seguimiento para evitar el daño renal secundario a las IU recurrentes. Sin embargo, no hay datos que hayan permitido establecer claramente las consecuencias a largo plazo de las IU durante la infancia.

El advenimiento de la ecografía renal prenatal de rutina desde la década de 1980 permitió determinar que los cambios atribuidos previamente a cicatrices posinfecciosas se deben principalmente a malformaciones renales congénitas, asociadas con frecuencia a alteraciones urológicas. Los datos de registros y grandes ensayos clínicos sobre ERC demostraron que aproximadamente el 60% de los niños con ERC presentan hipodisplasia renal con malformaciones urológicas asociadas o sin ellas; mientras que no toman en cuenta la presencia o el papel de las IU en la aparición o progresión del daño renal. Es más, no se ha dilucidado completamente el papel real de las IU en las complicaciones clínicas a largo plazo en niños con riñones normales.

El objetivo de esta reseña fue evaluar las consecuencias a largo plazo de las IU durante la infancia, para poder establecer la relación entre las IU y la presión arterial, la función renal, el crecimiento y las complicaciones asociadas con el embarazo. Se prestó especial atención a la disminución en la función renal en los niños con riñones normales o con función renal normal al inicio; los factores de riesgo asociados con la aparición de hipertensión y el papel del embarazo como factor de riesgo para la disminución de la función renal.

Métodos

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Medline/Pubmed y EMBASE entre 1980 y 2011 de los artículos sobre el tema publicados en idioma inglés con una población comprendida entre 0 y 18 años. Posteriormente, se efectuó una búsqueda manual de la bibliografía de los artículos de interés. Para ser elegibles, los ensayos debían reunir los siguientes criterios: diseño retrospectivo y estudios de cohorte prospectivos, basados en la población, aleatorizados y controlados; población entre 0 y 18 años con primer episodio de IU o con IU recurrentes; como criterios de valoración se incluyeron la función renal, la presión arterial, el peso, las complicaciones relacionadas con el embarazo y un seguimiento promedio superior a los dos años.

Resultados

Se identificaron 20 cohortes de niños en 23 estudios (14-36). Catorce series (72% de la población total: 2 600 niños) iniciaron su incorporación antes de la década de 1980, cuando la ecografía prenatal no se realizó de rutina. La duración del seguimiento varió ampliamente entre los estudios y fueron completados por el 30% al 100% de la población incluida. Sólo en 11 cohortes se excluyeron los pacientes con uropatías obstructivas, vejiga neurogénica o trastornos urológicos complejos. Se realizó el diagnóstico de reflujo vesicouretereal (RVU) en el 84% de la población total (3 014 niños) y la prevalencia de cicatrices renales al inicio de las investigaciones fue del 47% (25%-100%, 1 057 de 2 214 niños evaluados).

Los participantes de cinco series se reclutaron debido al diagnóstico de IU; uno fue un estudio retrospectivo de pacientes con cicatrices renales en la urografía intravenosa luego del episodio de IU; 14 comprendieron participantes evaluados debido a RVU diagnosticado luego de la IU. En cuatro ensayos, 80 niños se incorporaron sin un diagnóstico previo de IU.

Resultados vinculados con la función renal

Diecinueve estudios utilizaron la función renal como criterio de valoración. Participaron 3 479 niños y en 3 148 se contó con información de seguimiento (0.5 a 41 años). La función renal se evaluó por medio de la función glomerular con diferentes métodos. El análisis de los resultados se informó en forma diferente, como media de la tasa de filtración glomerular (TFG) de los pacientes en comparación con los controles, o como el número de participantes con TFG disminuida; la TFG normal no se definió homogéneamente entre los ensayos.

La prevalencia de pacientes con alteraciones en la función renal varió entre el 0% y el 56% y refleja la gran heterogeneidad entre las investigaciones. La mayoría de los pacientes se seleccionaron sobre la base de la gravedad de la enfermedad (RVU de alto grado o daño renal mayor). Ocho investigaciones fueron prospectivas, de las cuales seis evaluaron la función renal al inicio del seguimiento y dos estudios se basaron en la población; mientras que las restantes fueron retrospectivas, con evaluación de la función renal al comienzo del seguimiento o sin ella.

De los 1 029 niños incluidos en los estudios prospectivos, 55 presentaron ERC al final del seguimiento; 43 de los cuales ya la tenían desde el inicio de la investigación, en ocho no se contó con datos de la función renal en el momento de la incorporación y cuatro tuvieron función renal normal basal. En uno de los ensayos prospectivos, sólo uno de 133 participantes presentó una TFG < 70 ml/min/1.73 m² a diez años de seguimiento.

En un estudio sueco de cohorte basado en la población, no se encontraron diferencias en la TFG 16 a 26 años después de la primera IU sintomática en 49 pacientes con cicatrices renales unilaterales, en comparación con 66 de un grupo control sin cicatrices renales en la primera evaluación; mientras que la media de la TFG disminuyó de 94 ml/min/1.73 m² a 84 ml/min/1.73 m² en siete pacientes con cicatrices renales bilaterales. En otro ensayo poblacional que incluyó a niños de una región escocesa entre 1968 y 1977 con antecedentes de al menos una IU confirmada, sin datos de la función renal al inicio, en tres de 524 se detectó ERC durante el seguimiento de entre uno y once años.

Entre los estudios retrospectivos, en uno se encontró una TFG disminuida en 85 de 161 niños (53%), con cicatrices renales o sin ellas, y riñones pequeños luego de un seguimiento promedio de 8.5 años. Los participantes con riñones bilaterales pequeños a la incorporación presentaron la mayor disminución en la TFG durante el seguimiento. En otra investigación, se encontraron niveles séricos de creatinina normales en 155 niños con IU recurrentes luego de una media de seguimiento de cuatro años. En un estudio con 684 niños con RVU seguidos por una media de 76 meses, en 21 se encontró una función renal disminuida, aunque 17 de ellos ya presentaban alteraciones al inicio.

Con respecto a los niños con función renal normal al inicio, sólo en dos ensayos se informó una disminución leve en dos casos y una reducción inferior a 101 ml/min/1.73 m² en un número no especificado de participantes; mientras que en 13 cohortes se encontró la presencia de cicatrices renales o de riñones hipoplásicos al inicio en todos los casos de función renal disminuida durante el seguimiento.

Resultados relacionados con la presión arterial

En 17 estudios, se utilizó la presión arterial como criterio de valoración. De un total de 3 141 participantes, se contó con datos de este parámetro de 2 938 sujetos después de un seguimiento promedio de 0.5-41 años. En 941 de 2 250 niños, se encontraron cicatrices renales. En sólo cinco series se informaron los datos de la presión arterial en el reclutamiento, cinco brindaron los valores de referencia y una, además, las técnicas de medición. Al final del seguimiento, la prevalencia de hipertensión osciló entre el 1.2% y el 35%.

En las cinco series en las cuales la presión arterial se midió al inicio y al final del seguimiento (5-20 años), el número de pacientes hipertensos aumentó de 17 a 33 sobre un total de 713 participantes evaluados. La prevalencia más elevada de hipertensión arterial se encontró en dos series (29% y 35%) con el seguimiento más prolongado (22 y 41 años) y en tres series con pacientes con cicatrices renales al inicio (18%, 29% y 35%). En estas últimas series, las cicatrices renales fueron un factor de riesgo de hipertensión arterial. Por el contrario, en otra investigación con un seguimiento entre 16 y 26 años luego del primer episodio de IU, no se encontraron diferencias significativas en la presión arterial entre 53 pacientes con cicatrices renales y un grupo control de 51 participantes sin ellas.

Resultados referidos al peso

Cinco ensayos consideraron el peso corporal como criterio de valoración luego de una o más IU. El RVU se notificó en el 100% de los participantes. De un total de 771 niños incluidos, se evaluaron 659 después de un seguimiento de 1 a 35 años. En una de las investigaciones, se constató la normalización del peso y la talla luego del tratamiento de la IU y de la corrección quirúrgica del RVU. En otro de los estudios, luego de un período de seguimiento promedio de 9.5 años, el 65% y el 49% de 38 pacientes con IU y RVU presentaron un peso y una talla, respectivamente, en el percentilo 50 o superior; sólo hubo dos casos con retraso del crecimiento (uno con ERC y otro con RVU de grado V). En el mismo sentido, en otra investigación con 226 participantes luego de un período de seguimiento de 20.4 años (10-35 años), se constató peso y talla dentro de límites normales. En 236 niños con RVU dilatado, el protocolo de tratamiento, el grado de RVU, las cicatrices renales al ingreso y las IU no influyeron sobre el aumento de peso ni de la estatura, que permanecieron dentro de límites normales después de un período de 10 años. Por último, en un ensayo retrospectivo longitudinal con 94 participantes con RVU y depuración de creatinina normal, los 30 niños prepúberes con RVU bilateral y cicatrices renales con un puntaje Z de talla y un índice peso para talla significativamente inferiores al inicio normalizaron su crecimiento luego del tratamiento del RVU.

Resultados vinculados con las complicaciones relacionadas con el embarazo

En cinco investigaciones con 282 embarazos registrados durante el seguimiento en 159 mujeres, se describieron 35 eventos (hipertensión, gestosis, proteinuria y preeclampsia) en el 12% de las gestaciones (22% de las mujeres). En dos casos se encontró una disminución en la función renal y en dos mujeres con antecedentes de cirugía por RVU se detectó hidronefrosis bilateral grave e insuficiencia renal aguda.

En un estudio con 65 embarazos (41 mujeres) se informó un número significativamente superior de IU durante el primer embarazo, que se correlacionó positivamente con la persistencia del RVU en comparación con un grupo control. Durante el primer embarazo, la hipertensión fue significativamente más frecuente entre las mujeres con cicatrices renales graves que en los controles; pero ninguna presentó hipertensión arterial en los embarazos subsiguientes. No se encontraron diferencias significativas en la incidencia de preeclampsia, parto quirúrgico, prematuridad, peso de nacimiento o malformaciones. En otro ensayo que evaluó 91 gestaciones (52 mujeres, 24 con cicatrices renales), 26 tuvieron 43 embarazos normales y las otras 26, 11 embarazos normales y 37 con complicaciones, principalmente en mujeres con cicatrices renales. De las 16 embarazadas con hipertensión, diez tuvieron cicatrices renales.

Discusión y conclusión

Comentan los autores que los estudios evaluados mostraron una gran heterogeneidad en cuanto a la población incorporada, los criterios diagnósticos de IU, la duración del seguimiento y la evaluación de los resultados; así como un importante sesgo de selección. Esto hace difícil determinar las consecuencias clínicas a largo plazo de las IU febriles.

No hay pruebas claras que permitan establecer las consecuencias a largo plazo de las IU acontecidas durante la infancia. De los 1 029 niños incluidos en estudios prospectivos, solo 0.4% de aquellos con función renal normal basal presentaron una disminución durante el seguimiento. Además, casi todos los niños con una función renal disminuida al final del seguimiento presentaron cicatrices renales o hipodisplasia renal al inicio.

Las investigaciones analizadas informaron gran variación entre ellas en cuanto a los porcentajes de ERC y de hipertensión arterial, que variaron entre el 0% y el 56% para el primer caso y entre el 1% y el 35% para el segundo. Este hecho confirma la gran heterogeneidad entre los ensayos y la dificultad para evaluar el papel de las IU febriles en la aparición de ERC y de hipertensión. Con los datos disponibles, parece haber un bajo riesgo de hipertensión arterial, generalmente asociado con daño renal al inicio.

Las pocas pruebas disponibles parecen excluir una influencia sustancial de las IU sobre el crecimiento y las complicaciones relacionadas con el embarazo. Asimismo, el embarazo per se no parece representar un factor de riesgo para la disminución en la función renal, a menos que exista ERC.

Es necesaria la realización de estudios prospectivos en niños con riñones normales al momento del primer episodio de IU febril, con especial interés en la evaluación de la susceptibilidad genética para el desarrollo de cicatrices renales.

Ref : PEDIAT, UROLOG.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría - Urología