Consecuencias Clínicas y Económicas de la Enfermedad Respiratoria Exacerbada por la Aspirina

• AUTOR : Chang J, White A, Stevenson D y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Aspirin-Exacerbated Respiratory Disease: Burden of Disease
• CITA : Allergy and Asthma Proceedings 33(2):117-121, Mar 2012
• MICRO : La enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina se caracteriza por la presencia de asma de inicio en la edad adulta, rinosinusitis crónica, poliposis nasal y sensibilidad a ese fármaco. Cada uno de los integrantes del síndrome se relaciona con efectos muy perjudiciales sobre la salud global y la calidad de vida, y ocasiona costos importantes para los sistemas de salud.

Introducción

La enfermedad respiratoria exacerbada por la aspirina (EREA) es un síndrome caracterizado por reacciones del tracto respiratorio superior e inferior a los inhibidores de la ciclooxigenasa (COX) 1, como la aspirina y los antiinflamatorios no esteroides (AINE). En 1922 se describió la tríada típica de la EREA que consistía en poliposis nasal, asma y sensibilidad a la aspirina (ASA); el síndrome, sin embargo, comenzó a recibir mayor atención a partir de la referencia de Samter y Beers, 4 décadas más tarde. Actualmente, la EREA incluye el asma, la poliposis nasal, la rinosinusitis crónica (RSC) y la sensibilidad a los AINE. En la mayoría de los enfermos, comienza en las edades intermedias y no es infrecuente que sea desencadenada por infecciones respiratorias altas. En estos casos, la enfermedad evoluciona desde un «resfrío viral» a RSC, poliposis nasal, asma y anosmia, en el transcurso de 1 a 5 años. La hipersensibilidad a la ASA y a los AINE en general puede aparecer en cualquier momento en el transcurso de la evolución mencionada.

Los mecanismos responsables de la EREA aún no se conocen, pero la información avala la participación de alteraciones en el metabolismo del ácido araquidónico, con mayor producción de mediadores proinflamatorios (cisteinil leucotrienos [C-LT]) y con menor síntesis de las prostaglandinas (PG) antiinflamatorias (PGE2).

En presencia de inhibidores no selectivos de la COX-1 (AINE), el metabolismo del ácido araquidónico se produce fundamentalmente por la vía de la 5-lipooxigenasa, con lo cual se generan más C-LT y menos PGE2. La prevalencia estimada de EREA en los pacientes con asma y con RSC y poliposis nasal (RSC/PN) es de 9% y 15%, respectivamente. En el presente trabajo los autores revisan las repercusiones clínicas y económicas de la EREA.

RSC/PN

La RSC se define en presencia de congestión y secreción nasal, dolor o presión en los senos paranasales e hiposmia o anosmia de más de 12 semanas de evolución, en combinación con pólipos, secreción mucopurulenta, edema y obstrucción de la mucosa en el cornete inferior observados en la endoscopia. Los estudios por imágenes confirman el compromiso de los complejos osteomeatales o la opacificación de los senos paranasales. Según el National Health Interview Survey, la RSC es la segunda enfermedad crónica más común, con una prevalencia de 1 cada 7 adultos. En el 60% de los casos, no se asocia con pólipos nasales; en el 20% al 33% se comprueba RSC/PN.

Por definición, los enfermos con EREA tienen RSC/PN, uno de los trastornos que con mayor frecuencia motiva la cirugía de los senos paranasales. Más aún, en los sujetos con EREA, la poliposis nasal suele ser particularmente grave; el tejido polipoide es anormal, con menor función de las cilias, fenómeno que favorece la aparición de infecciones secundarias y la formación de biopelículas.

Los pólipos se asocian con puntajes prequirúrgicos más altos en la tomografía computarizada (TC) y con puntajes sintomáticos mayores, antes y después de la cirugía. Todas estas variables son más desfavorables aún en los enfermos con intolerancia a la ASA.

El índice de mejoría de la calidad de vida, luego de la cirugía endoscópica funcional de senos paranasales (CEFSPN), es similar en los pacientes con RSC y tolerancia o intolerancia a la ASA; sin embargo, los índices de recurrencia a los 6 meses son significativamente más altos en estos últimos, tal vez como consecuencia de la mayor inflamación. Estos enfermos, además, suelen tener antecedentes de numerosas intervenciones terapéuticas vinculadas con esta problemática.

Los costos directos incluyen las consultas médicas y los tratamientos farmacológicos (esteroides intranasales, antibióticos sistémicos, corticosteroides por vía sistémica, antileucotrienos, antihistamínicos y, en los enfermos con EREA, ASA en forma diaria en el contexto de la desensibilización). Por ejemplo, un estudio encontró que los enfermos con EREA tienen, en promedio, 5.5 infecciones de los senos paranasales por año. En otra investigación, los costos médicos promedio por paciente y por año superaron los 900 dólares. Asimismo, la CEFSPN, el seguimiento posquirúrgico durante alrededor de 45 días y el tratamiento farmacológico generan gastos significativos. Cabe destacar que los enfermos con EREA son sometidos a 3 CEFSPN en promedio.

Los costos indirectos son atribuibles al dolor posquirúrgico y al tiempo necesario para la recuperación, que va de 6 semanas a 3 meses. La congestión nasal afecta considerablemente la calidad de vida y del sueño, y se asocia con mayor ausentismo laboral y menor productividad.

La anosmia y la hiposmia son complicaciones habituales en estos pacientes; ambos trastornos también comprometen la calidad de vida porque generan sensaciones gustativas anormales y anorexia. La falta de olfato expone al enfermo a situaciones peligrosas. Las anormalidades obedecerían a la inflamación subyacente y se ha observado una fuerte correlación con la gravedad de la RSC, basada en los síntomas globales y los hallazgos endoscópicos e imagenológicos.

Asma

La prevalencia del asma está en aumento, tanto en los adultos como en los niños. Los costos globales atribuidos a la enfermedad en los Estados Unidos, para toda la población de sujetos con asma, aumentaron significativamente entre 2002 y 2007, a expensas de los costos directos e indirectos. En el primer caso, el gasto asociado con la medicación es el de mayor influencia. Asimismo, la pérdida de la productividad asociada con el asma es significativa. Sin duda, la enfermedad ocasiona consecuencias muy desfavorables para el paciente y para los sistemas de salud.

A pesar de que el porcentaje de pacientes asmáticos con EREA es bastante bajo, de aproximadamente 9%, los costos relacionados con el asma en estos casos son más importantes aún. En el Epidemiology and Natural History of Asthma: Outcomes and Treatment Regimens se evaluaron pacientes con asma grave o de difícil tratamiento. Los 459 enfermos con EREA presentaron un volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) más bajo en comparación con los 2 848 sujetos con asma y tolerancia a la ASA (75.3% y 79.9%, respectivamente; p < 0.001); además, en el primer grupo se comprobó una mayor incidencia de asma grave (66% respecto de 49%; p < 0.001) e índices más altos de intubación (20% en comparación con 11%; p < 0.001) y de utilización de CI en dosis altas (34% y 26%, respectivamente; p < 0.001). El 8% de las intubaciones obedecieron a exacerbaciones asmáticas inducidas por ASA o AINE. En otro estudio, 22% a 51% de los enfermos con EREA requirieron tratamiento con prednisona, en dosis diaria promedio de 7.5 a 8 mg, y en una investigación de Japón, la presencia de múltiples exacerbaciones en el año previo fue un hallazgo mucho más común entre los pacientes con EREA (34.4% respecto de 5.4%); asimismo, la dosis diaria promedio de CI fue más alta y un porcentaje mucho mayor de enfermos requirieron corticosteroides por vía oral. Por lo tanto, los enfermos con EREA tienen asma grave; la RSC, y especialmente la RSC/PN, también se asocia con asma de mayor gravedad. Los costos ocasionados por el asma mal controlada son muy superiores a los que genera la enfermedad controlada; en el primer caso, los costos indirectos son particularmente relevantes.

Sensibilidad a la ASA

Los inhibidores de la COX-1 ejercen efectos analgésicos y antiinflamatorios; la ASA también se usa en la prevención cardiovascular primaria y secundaria. Los enfermos con intolerancia a la ASA deben ser tratados con otros antiagregantes plaquetarios, por ejemplo clopidogrel, una alternativa mucho menos rentable en función de los años de vida ajustados por calidad. Los inhibidores fuertemente selectivos de la COX-2 suelen ser bien tolerados por los pacientes con EREA; sin embargo, su costo también es mucho más alto que el de los AINE tradicionales. La ingesta de ASA o de AINE en los pacientes con EREA (inadvertida o por falta de un diagnóstico preciso) es una causa importante de exacerbaciones asmáticas graves. Una vez sometidos al protocolo de desensibilización, los pacientes toleran ASA y AINE, pero el tratamiento debe mantenerse indefinidamente, con el consiguiente costo adicional.

El tratamiento de los enfermos con EREA incluye la terapia específica de los trastornos respiratorios subyacentes, la evitación de los antiinflamatorios no selectivos o la desensibilización, seguida de la ingesta diaria de ASA. Si bien la desensibilización implica un gasto en sí misma, el protocolo reduce los costos globales directos e indirectos, de manera que representa un abordaje rentable. Los nuevos protocolos, por ejemplo, el que consiste en la aplicación nasal de ketorolac, reducen el tiempo total necesario para lograr la desensibilización.

Comorbilidades

Rinitis alérgica (RA)

Si bien la RA no es un componente definitorio de la EREA, el 66% de los enfermos tienen pruebas cutáneas positivas y RA de diversa gravedad, una situación que también motiva costos particulares. De hecho, en un estudio, la RA fue la quinta enfermedad más costosa y los gastos asociados con su tratamiento aumentaron en gran medida entre 2000 y 2005. La RA afecta muy desfavorablemente la calidad de vida, la productividad laboral, el sueño y la vida sexual.

Conclusiones

En los pacientes con EREA, cada una de las entidades que definen el síndrome ocasiona una morbilidad significativa y un aumento considerable del uso de los recursos sanitarios. Cuando los 4 componentes están presentes, las consecuencias médicas y financieras son acumulativas, concluyen los autores.

Especialidad: Alergia - Bibliografía