Consecuencias del Tratamiento con Antipsicóticos de Segunda Generación durante la Gestación

• TITULO : Consecuencias del Tratamiento con Antipsicóticos de Segunda Generación durante la Gestación
• AUTOR : Nulman I
• TITULO ORIGINAL : The Effects of the New Antipsycotic Medications on Mothers and Babies
• CITA : Journal of population therapeutics and clinical pharmacology 21(3): 542-547, Dic 2014
• MICRO : El menor riesgo de hiperprolactinemia, en asociación con el uso de los antipsicóticos atípicos de segunda generación, ha mejorado la fertilidad en las mujeres. Sin embargo, la seguridad del tratamiento con estos agentes durante la gestación todavía no se conoce con exactitud.

Introducción

Las enfermedades mentales se asocian con consecuencias físicas y emocionales muy importantes y con costos elevados para los sistemas de salud. Los psicofármacos disponibles en la actualidad han permitido que muchos pacientes con estos trastornos lleven una vida prácticamente normal.

Según las estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), casi la mitad de la población padece algún trastorno psicológico en el transcurso de sus vidas; por lo general, estas enfermedades aparecen entre los 14 y los 24 años, de modo que en las mujeres coinciden con la edad reproductiva. También según los estudios de la OMS, la prevalencia de trastornos mentales durante el embarazo es más alta en los países en vías de desarrollo. La frecuencia estimada de trastornos psiquiátricos durante la gestación, en Suecia y los Estados Unidos, es del 14% al 28%; en un trabajo, el 67% de las mujeres con anormalidades psiquiátricas tuvieron hijos.

Drogas antipsicóticas

En la década de 1950 se introdujeron los antipsicóticos de primera generación o «típicos»; estos agentes se unen a los receptores dopaminérgicos D2 en el cerebro. Su eficacia, sin embargo, se ve comprometida por los efectos adversos asociados, entre ellos síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia.

Los antipsicóticos de segunda generación o «atípicos» aparecieron cuatro décadas más tarde; si bien también se unen a los receptores D2, la disociación de éstos tiene lugar más rápidamente, respecto de los antipsicóticos típicos, motivo por el cual inducen, con mucha menos frecuencia, síntomas extrapiramidales e hiperprolactinemia. Aunque no se dispone de estudios categóricos en términos de las posibles diferencias en la eficacia de estas dos clases de fármacos, en los Estados Unidos, los antipsicóticos atípicos han ido reemplazando a los antipsicóticos típicos.

Trastornos psiquiátricos durante la gestación

Los avances terapéuticos motivaron que el número de mujeres en edad reproductiva que dan a luz con diagnóstico de enfermedades mentales, incluso psicosis, sea cada vez mayor. Los antipsicóticos de primera y segunda generación son eficaces para el tratamiento de la esquizofrenia, el trastorno bipolar, la depresión y los trastornos de ansiedad, de modo que son comúnmente usados durante el embarazo. Sin embargo, se considera que alrededor del 80% de las pacientes con trastornos psiquiátricos reciben más de un agente psicotrópico, un aspecto que genera preocupación especial en términos de la seguridad.

El control perinatal y posnatal de las enfermedades psiquiátricas es esencial durante la gestación; no obstante todavía no se conoce cuál es el abordaje óptimo en términos de la eficacia para la madre y la seguridad para el feto, por la posible teratogenicidad de estos fármacos. Se sabe que los agentes psicotrópicos atraviesan la placenta y que pueden comprometer el desarrollo fetal.

Efectos de la terapia con antipsicóticos durante el embarazo: desafíos para la investigación

Aunque los estudios aleatorizados y controlados con placebo representan la herramienta estándar para conocer la eficacia y seguridad de los fármacos, en ocasiones los trabajos de este tipo son difíciles de realizar por cuestiones éticas. En las investigaciones se deben incluir grupos apropiados de comparación y se deben considerar múltiples factores de sesgo y confusión, por ejemplo el estado socioeconómico materno, la predisposición genética y los aspectos particulares relacionados con la farmacoterapia y el uso de fármacos psicotrópicos durante la gestación. La dosis, la duración del tratamiento, el momento de su administración durante el embarazo, la utilización de múltiples fármacos, el posible empleo simultáneo de drogas ilícitas, las diferencias genéticas en la disponibilidad y el metabolismo de los fármacos y las complicaciones perinatales (obstétricas y pediátricas) son todos aspectos que merecen atención especial.

El embarazo, el parto y la evolución neonatal asociada con la exposición materna a la monoterapia con antipsicóticos de segunda generación

Por lo general, la información se obtiene por medio del análisis de aquellas pacientes que estuvieron expuestas a estos fármacos durante la gestación. Recientemente se realizó una revisión sistemática de la exposición in utero o, al menos, durante el primer trimestre de la gestación a antipsicóticos de segunda generación; los estudios debían incluir un grupo control y debían referir la evolución del embarazo. El criterio principal de valoración fueron los índices de abortos, mortalidad fetal, nacimiento pretérmino y recién nacidos con peso alto o bajo para la edad gestacional, como también la edad gestacional, el peso al nacer y las malformaciones congénitas. Se crearon diagramas de bosque para cada variable de evolución y se calcularon los odds ratio con intervalos de confianza del 95%. Las variables continuas se analizaron con diferencias promedio estandarizadas.

En la revisión se incluyeron 12 estudios de cohorte de buena calidad, con 1783 casos y 1 322 746 controles. En ellos se analizaron los efectos de la olanzapina, quetiapina, risperidona, aripiprazol, clozapina, ziprasidona, amisulprida y zotepina. Los hallazgos sugirieron que el uso prenatal de antipsicóticos de segunda generación puede incrementar el riesgo de malformaciones congénitas mayores y de parto pretérmino; estas mismas conclusiones fueron referidas en trabajos previos.

Antipsicóticos de segunda generación: utilización simultánea con otros agentes psicotrópicos

Debido a que no se ha publicado ningún estudio de comparación de la monoterapia, respecto del uso combinado de antipsicóticos de segunda generación con otros agentes psicotrópicos, se realizó un estudio de cohorte descriptivo, con la información recogida, de manera prospectiva, por la base de datos Motherisk. En ella se registraron 133 mujeres expuestas a antipsicóticos de segunda generación y a otros agentes psicotrópicos, quienes fueron comparadas con 133 controles. Fueron evaluados 37 pares de mujeres y niños expuestos a monoterapia, 96 pares de madres e hijos expuestos al tratamiento con más de un fármaco y 133 controles sanos. Ciento una mujeres utilizaron la medicación durante la gestación; la quetiapina fue el fármaco más usado.

Las mujeres expuestas tuvieron mayor peso antes del embarazo y presentaron más enfermedades intercurrentes. Además, en ellas los índices de tabaquismo y partos instrumentales fueron más altos, en tanto que la frecuencia de utilización prenatal de vitaminas y de lactancia materna fue más baja. Todas las diferencias mencionadas fueron significativas. Asimismo, la incidencia de malformaciones congénitas y de internación en unidades de cuidados intensivos neonatales (p = 0.002) fue más alta, en tanto que la adaptación neonatal fue más adversa (p = 0.007). No se observaron diferencias en el aumento del peso durante el embarazo entre las mujeres expuestas y el grupo control, como tampoco entre las pacientes que recibieron monoterapia o tratamiento con múltiples fármacos.

En este último grupo, la mayoría de las pacientes utilizaba, de manera simultánea, antidepresivos. El período de gestación fue más breve en las enfermas expuestas a múltiples fármacos, en comparación con las mujeres que utilizaron un único agente psicotrópico (p = 0.005); asimismo, en las primeras se registraron índices más altos de parto pretérmino y de parto instrumental. Los índices de internación en unidades de cuidados intensivos neonatales (28%, en comparación con 16% en el grupo de monoterapia), malformaciones congénitas (8.2% y 0%), nacimiento con peso alto para la edad gestacional (por encima del percentilo 90; 13% y 6%, respectivamente), comorbilidades y adaptación neonatal desfavorable (21% y 4%) fueron más altos en las mujeres tratadas con múltiples fármacos; sin embargo, las diferencias no fueron significativas en ningún caso. Cabe destacar que todas las complicaciones observadas pueden comprometer el normal desarrollo neurológico del recién nacido a largo plazo.

El autor concluye señalando que la terapia con antipsicóticos de segunda generación, en combinación con otros agentes psicotrópicos, es frecuente durante la gestación y que se asocia con evolución desfavorable para la madre y el feto. En cambio, la exposición intrauterina a la monoterapia con antipsicóticos de segunda generación parece asociarse con un riesgo bajo para el feto. Los estudios futuros deberán, por lo tanto, analizar en particular los efectos del uso combinado de más de un agente psicotrópico; en cualquier caso se deben evaluar correctamente los posibles efectos asociados con el tratamiento y aquellos vinculados con la enfermedad de base y sus comorbilidades. Las consecuencias a largo plazo sobre el desarrollo neurológico del niño también merecen mayor investigación.

Especialidad: Bibliografía - Farmacología - Ginecología - Psiquiatría