Consenso de 2016 sobre Lesiones Musculares Deportivas

• AUTOR : Valle X, Alentorn-Geli E, Rodas G y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Muscle Injuries in Sports: A New Evidence-Informed and Expert Consensus-Based Classification with Clinical Application
• CITA : Clinics in Sports Medicine 1241-1253, Nov 2016
• MICRO : Se presenta un sistema de clasificación para las lesiones musculares, fácil de aplicar clínicamente, con un adecuado agrupamiento de las lesiones con similar deterioro funcional y potencial valor pronóstico.

Introducción

Las lesiones musculares son de las más frecuentes en los de­portes, especialmente en fútbol, rugby, fútbol americano, fútbol australiano y atletismo, del orden del 31% en el fútbol y un 28.2% en atletismo. Los músculos más comúnmente compro­metidos son los biarticulares, con arquitectura compleja, que contienen un alto porcentaje de fibras de contracción rápida; el 90% de las lesiones se debe a una tensión excesiva o contusión. En el fútbol profesional se estima que entre el 92% y el 97% de todas las lesiones musculares se localizan en la extremidad in­ferior, como isquiotibiales (28%-37%), cuádriceps (19%-32%), aductores (19%-23%) y músculos de la pantorrilla (12%-13%). La recuperación luego de una lesión muscular es muy variable, lo cual involucra una prolongada pérdida deportiva y riesgo de nuevas lesiones si se vuelve a la práctica deportiva prematura­mente. La gravedad de las lesiones puede determinarse tanto por medios directos o indirectos como por la clínica, estudios por imágenes y pruebas de laboratorio, mientras que los análisis histológicos de los músculos lesionados no se realizan de forma rutinaria. La descripción de la gravedad de las lesiones se basa en los signos y síntomas, la información sobre el mecanismo de lesión y los estudios por imágenes. De hecho, la base para el diagnóstico y la clasificación de las lesiones musculares se efec­túa mediante la historia clínica y el examen físico conjuntamen­te con los estudios por imágenes, como ecografía y resonancia magnética nuclear (RMN). Hay diversos sistemas de clasificación para las lesiones musculares, pero hay términos ambiguos que impiden su uso universal. Un sistema de clasificación ideal no debería tener términos ambiguos, debería aplicarse fácilmente y describir hallazgos objetivos que pueden demostrarse clara­mente, así como tener validez pronóstica. El objetivo de este estudio fue describir un sistema de clasificación para las lesio­nes musculares, fácil de aplicar clínicamente, con un adecuado agrupamiento de las lesiones con similar deterioro funcional y potencial valor pronóstico.

Métodos

Se utilizó un estudio sobre la base de un consenso de ex­pertos y de las pruebas disponibles; la metodología surgió de publicaciones previas relacionadas con consensos médi­cos. Participaron 3 centros diferentes (FC Barcelona Medical Department, Aspetar, Duke Sports Science Institute) de tres continentes distintos (Europa, Asia y Norteamérica), con alto volumen de consultas por lesiones musculares y extensa expe­riencia en medicina deportiva de élite. El ensayo se diseñó en tres etapas. En la primera de ellas se identificaron las pruebas existentes acerca de los factores de riesgo y pronóstico para las lesiones musculares. En la segunda etapa se analizaron los factores mencionados entre dos de los centros participantes y se estableció un consenso sobre la base de la calidad de los estudios junto con la experiencia de los expertos. En la última fase se elaboró una clasificación final. Uno de los autores fue el encargado de realizar una búsqueda bibliográfica en la base de datos PubMed (Medline) para identificar los estudios rele­vantes sobre las lesiones musculares con el fin de identificar los factores pronósticos y de riesgo. Los estudios debían ser investigaciones clínicas originales, aunque se analizaron las reseñas en búsqueda de referencias bibliográficas de ensayos potencialmente omitidos. Se realizaron dos reuniones para es­tablecer un consenso entre dos de las instituciones participantes (FC Barcelona y Aspetar); la primera en Doha en julio de 2013 y la segunda en Barcelona en mayo de 2014. El consenso final se discutió durante un período de 6 meses, y el documento final se envió a FIFA Medical Centre for Excellence (Duke Sports Science Institute), donde fue evaluado por dos de los autores. En la última etapa, el documento final se envió también a otros profesionales (un radiólogo experto en RMN, otro en ecografía, un cirujano ortopédico especialista en lesiones musculares, un in­vestigador con extensa experiencia en investigación en medicina deportiva y un experto internacional en lesiones musculares). Los comentarios y sugerencias se incorporaron en la clasificación final que se aprobó en octubre de 2015.

Nuevo sistema de clasificación

El nuevo sistema de clasificación comprende 4 categorías principales relacionadas con los parámetros con relevancia clí­nica y pronóstica: el mecanismo de lesión (M), la localización de la lesión (L), el grado de gravedad (G) y el número de rele­siones musculares (MLG-R). La categoría M se refiere tanto a las lesiones musculares directas como indirectas y se crearon subcategorías para definir los tipos (por estiramiento y por pi­ques). La categoría L se subdividió en las lesiones localizadas en el tercio proximal, medio o distal de la parte ancha y sa­liente del músculo (vientre), y estas a su vez se subclasificaron según su relación con la unión miotendinosa. El vientre del músculo se definió según los criterios de Askling, pero con la consideración de tres porciones (proximal, medio, distal) en lugar de 2dos. Los criterios para la RMN se describieron previa­mente en un artículo publicado en 2010 por Slavotinek. Para la categoría G, la lesión se evaluó en las imágenes de RMN ponderadas en T2 (la presencia de una señal hiperintensa se consideró positiva), y el consenso consideró que las imágenes deben obtenerse entre las 24 y 48 horas siguientes a la lesión. Si hay compromiso de más de un músculo, debe tomarse en cuenta el sitio principal de la lesión al área más extensa de se­ñal anormal o de distorsión de la arquitectura, y deben tomar­se los criterios de gradación para cada músculo particular. Solo la presencia o ausencia de edema se registra para los grados 1 y 2; no se realiza diferenciación entre los diferentes volúmenes de edema. Se definió recurrencia (R) como la lesión del mismo tipo y localización que la lesión índice, que se produjo durante los primeros 3 meses después del retorno a la competencia plena. También, deben considerarse relesiones a aquellas que involucran a la misma unión miotendinosa y sus tendones o fibras intramusculares asociadas (aun en una localización di­ferente). Es decir, una relesión es la aparición de una lesión muscular que afecta al mismo músculo y unión miotendinosa que la lesión inicial.

Discusión y conclusión

Según los autores, y sobre la base de las pruebas existentes y la experiencia clínica, consideran que el mecanismo de lesión, la localización de la lesión, el sistema de gradación basado en la RMN y la recurrencia de las lesiones musculares previas son los factores más importantes para incluirse en la clasificación. Esta clasificación puede aplicarse a cualquier grupo muscular, aunque se diseñó inicialmente para describir a las lesiones de los músculos isquiotibiales. Consideran que un aspecto importante de su consenso es el uso de terminología clara, no ambigua y menos subjetiva, y que los conceptos incluidos representan el más alto nivel de consenso entre los expertos. Con respecto a la definición de trastornos funcionales o no estructurales suge­­ridos en otros sistemas de clasificación, estimaron que no era conveniente su inclusión en el nuevo sistema de clasificación de lesiones musculares, ya que los trastornos funcionales relacio­nados con las lesiones musculares requieren de más investiga­ciones para su mayor comprensión. El diagnóstico de distorsión muscular no está bien dilucidado y sigue siendo subjetivo. En lu­gar de utilizar términos como distensión o desgarros, prefirieron términos como directos o indirectos para referirse al mecanismo de la lesión. La localización de la lesión se consideró un compo­nente importante de la presente calificación y, en consecuencia, para utilizar correctamente esta clasificación se precisa un cono­cimiento amplio de la anatomía muscular, especialmente de la unión miotendinosa y los tendones intramusculares. Esta clasi­ficación incorporó un sistema de gradación basado en las imá­genes de RMN e incluyó el porcentaje de área transversal para estadificar las lesiones musculares indirectas en un intento de cuantificar el daño estructural de modo objetivo y confiable. El porcentaje de área transversal se considera un parámetro fácil de obtener en las imágenes de RMN, y la gravedad de las lesiones se clasifica por la relación entre el área máxima anteroposterior y transversal de la lesión en el plano axial y el área transversal del músculo en el mismo punto. El porcentaje del área transversal es un parámetro cuantificable y objetivo, por lo que el uso de este sistema de gradación objetivo en una gran muestra permitirá definir los grados sobre la base de su valor pronóstico. Las relesiones constituyen un factor predicti­vo para un período de recuperación prolongado, en compara­ción con las lesiones iniciales.

Resta investigar si para mejorar este sistema de clasificación deben incluirse el papel de la localización del dolor, la distancia a la inserción, el tiempo para caminar sin dolor en las lesiones musculares, el porcentaje de pérdida de la fuerza en compa­ración con el músculo contralateral y la incorporación del tipo de músculo comprometido. En última instancia, la presente clasificación necesita validarse y los estudios prospectivos veni­deros permitirán determinar su valor pronóstico.

La principal limitación de la presente clasificación es que se trata de un modelo teórico que necesita ser validado; por su parte, la principal fortaleza es que el sistema de clasificación se basó en las pruebas actualmente disponibles y en la experien­cia de los expertos.

En conclusión, el sistema de clasificación propuesto para las le­siones musculares describe el mecanismo de la lesión, su localiza­ción, el grado de gravedad y el número de relesiones musculares.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología