Consideraciones Prácticas para Implementar la Vacuna contra la Infección por HPV

• AUTOR : Pollack AE, Balkin M, Edouard L y colaboradoras
• TITULO ORIGINAL : Ensuring Access to HPV Vaccines through Integrated Services: A Reproductive Health Perspective
• CITA : Bulletin of the World Health Organization 85(1):57-63, Ene 2007
• MICRO : Revisión de algunas consideraciones prácticas involucradas en el diseño y la implementación de programas de prevención del carcinoma cervical incluida la vacunación como principal medio de prevención.

El cáncer cervical afecta principalmente a mujeres de todo el mundo con bajo nivel socioeconómico. Según un metaanálisis de 57 investigaciones, esta población tiene 100% más riesgo de adquirir cáncer cervical invasivo en comparación con las mujeres de nivel social alto, por falta de sistemas de tamizaje y tratamiento precoz. Diferentes organizaciones como la Asamblea Mundial de la Salud y la Organización Mundial de la Salud intentan tener un sistema de salud que permita vacunar a cada niña, adolescente y mujer adulta, independientemente de la clase social a la que pertenezca. La vacuna contra el papilomavirus humano (HPV) previene la infección y la consecuente aparición de carcinoma cervical y abre nuevas oportunidades que reforzarán los servicios de salud reproductiva y crearán nuevos vínculos interdisciplinarios.

Carcinoma cervical: carga de la enfermedad

El carcinoma cervical es la segunda causa de cáncer en mujeres a nivel mundial y la primera causa de muerte en países subdesarrollados. La creación de programas de vigilancia y tamizaje han reducido notablemente su incidencia en países desarrollados pero éstos no pueden aplicarse en países subdesarrollados. Más del 80% de la neoplasia cervical y el 90% de las muertes secundarias se producen en estas zonas debido a que la mayoría de las mujeres nunca fueron evaluadas al respecto.

Infección por HPV

La infección por HPV es la responsable del 99% de los casos de cáncer cervical. Existen más de 100 subtipos distintos de virus, si bien sólo 13 se consideran de alto riesgo. De éstos, los subtipos 16 y 18 son los responsables del 70% de los cánceres cervicales a nivel mundial. No obstante, existen diferencias regionales respecto de la prevalencia de diferentes subtipos de virus: los subtipos 6 y 11 se consideran de bajo riesgo y sólo causan verrugas genitales en hombres y mujeres. Según diferentes investigaciones, la mayor prevalencia aparece en mujeres menores de 25 años y el pico de incidencia de cáncer cervical se produce cerca de los 50 años. A pesar de que el organismo elimina más del 90% de las infecciones, algunas persisten en el tiempo y determinan la aparición de este tipo de neoplasia luego de 20 o 30 años pero, a su vez, permite la detección de lesiones preneoplásicas.

Tamizaje del carcinoma cervical: prevención secundaria

Los programas de prevención de carcinoma cervical se basan en los estudios de la citología cérvico-vaginal, y su eficacia depende de la cobertura lograda en mujeres en la edad correcta y seguimiento y tratamiento de las pacientes con alteraciones preneoplásicas. Estos programas son difíciles de implementar en países subdesarrollados.

Una alternativa costo-efectiva puede consistir en la inspección visual con ácido acético y crioterapia inmediata de lesiones genitales visibles junto con la búsqueda del ADN viral. La prueba de tamizaje mediante ADN parece ser costo-efectiva, menos laboriosa y con alta sensibilidad y especificidad en comparación con el frotis. Sin embargo, los costos son elevados para poder ser implementarse en zonas subdesarrolladas.

Vacunas contra HPV

Las vacunas se preparan con partículas similares a las virales, producidas con tecnología recombinante. Recientemente se ha autorizado una vacuna cuadrivalente y se encuentra en etapa de investigación una bivalente. Las vacunas previenen infecciones contra los subtipos virales 16 y 18 y la cuadrivalente también contra los subtipos 6 y 11, considerados de bajo riesgo. No se pueden utilizar en pacientes infectadas por estos genotipos. Según resultados preliminares de ensayos de fase III, la vacuna brinda una protección cercana al 100% frente a la neoplasia intraepitelial moderada y grave (CIN 2 y CIN 3) y lesiones genitales externas en mujeres no expuestas previamente a estos genotipos. La protección duraría por 4 o 5 años.

• Puntos débiles de la vacuna
• Falta información de seguridad y eficacia en Africa, donde la enfermedad coexiste con la desnutrición, el VIH y otras enfermedades infecciosas.
• La duración de la protección por 5 años hace necesario un refuerzo posterior.
• Se desconocen las dosis necesarias para lograr buena efectividad y falta información para poder implementar la vacunación en niños y jóvenes.
• Aumento de la prevalencia de otros subtipos virales luego de implementar la vacuna frente a los subtipos de alto y bajo riesgo.
• Desconocimiento de interacciones por la aplicación de varias vacunas simultáneas.

 

Temas importantes al introducir la vacuna contra el HPV

Defensa, información y educación

La introducción de la vacuna debe acompañarse de información apropiada que evite la reacción negativa de los jóvenes frente a la vacunación o los servicios de salud reproductiva y sexual. También debe evitarse la información dirigida sólo a las mujeres, ya que los hombres jóvenes también deben conocer acerca de la enfermedad y sus consecuencias. La información dirigida y adaptada ayudará en la discriminación y otros malentendidos. Los padres también deben estar involucrados en la educación sexual. Los profesionales de la salud deben imprimir generar y distribuir materiales de información basados en la evidencia.

Población de estudio

Mujeres adolescentes

El objetivo debe estar focalizado en mujeres antes de su iniciación sexual; por ejemplo, de los 9 años a los 25 años, según los recursos disponibles en cada país. De acuerdo con estudios de prevalencia, las adolescentes se infectan con subtipos de alto riesgo. Si bien los ensayos no incluyeron niñas menores de 15 años, los trabajos de extrapolación demostraron mayor producción de anticuerpos en niñas de entre 9 y 15 años en comparación con mujeres mayores.

Brindar una vacuna «contra el cáncer» constituye un desafío para los médicos. Los padres necesitan tener mayor información del cáncer cervical y de las ventajas de vacunar a sus hijas. En Europa se observan elevados índices de aceptación por parte de los padres; no ésta no varía según el nivel social y la etnia.

Jóvenes y adultos

La prevalencia de infección por HPV en hombres es menor que en mujeres. No obstante, existen razones para ofrecer vacunación también a este sexo. La vacuna previene de verrugas genitales que aparecen en ambos sexos. La infección por el VIH se asocia con aumento de la prevalencia de verrugas genitales y condilomas gigantes. Los pacientes que tienen sexo anal receptivo se encuentran en mayor riesgo de presentar neoplasia intraepitelial anal, que también está ligada a la infección por HPV. Los hombres VIH positivos con infección por HPV muestran el doble de probabilidades de presentar cáncer anal en comparación con pacientes HIV negativos. De acuerdo con diversos estudios, la educación e información activa acerca del cáncer cervical en hombres tiene impacto positivo en sus parejas femeninas.

Estrategias potenciales de distribución

Programas nacionales de vacunación. La administración conjunta de la vacuna contra HPV y el tétanos puede ser interesante, dado que se administran en mujeres y hombres sexualmente activos y tienen un esquema de aplicación similar. No obstante, la cobertura del toxoide tetánico alcanza sólo al 50% de la población mundial en cuestión y la reciben principalmente mujeres puérperas. El toxoide se puede administrar al comienzo de la edad escolar. No obstante, la falta de ensayos de la vacuna de HPV en niños menores de 9 años impide la asociación con esa edad.

Vacunación promovida por la escuela. La vacunación escolar puede ser eficaz en escuelas con altos índices de matriculación, dado que los padres confían en los profesionales que las recomiendan. Los países con legislación al respecto tienen índices elevados de vacunación. La vacunación escolar puede ser costo-efectiva ya que todas las personas están reunidas en un mismo lugar; no obstante, en muchos países, la minoría de niñas de 9 años asisten todavía a la escuela. Los obstáculos de muchos países para permitir que las niñas mayores de 9 años continúen en la escuela son los bajos índices de inscripción, las instalaciones escolares limitadas, las migraciones y los costos de inscripción. En estos casos, la mejor opción sería la campaña anual de vacunación.

Servicios de salud reproductiva y sexual en adolescentes. Las mujeres embarazadas de su primer hijo recurren casi exclusivamente a los servicios de salud reproductiva y sexual. Las mujeres de entre 9 y 25 años tienen dificultades políticas y sociales difíciles de vencer para tener acceso a los servicios de salud reproductiva y sexual. Actualmente, los programas de salud dirigidos a adolescentes brindan consejos sobre la salud sexual, la prevención del embarazo y de las infecciones transmitidas sexualmente (VIH). Estos programas también podrían incluir consejos acerca de cómo prevenir la infección por HPV.

Sistema de sSalud y normas

Consideraciones para la introducción de la vacuna. La introducción de la vacuna al sistema nacional de salud se logra luego de determinar la edad a vacunar, crear servicios y estrategias de entrega, destacar la importancia de entrenar a profesionales de la salud, predecir la demanda y suplir la vacuna, desarrollar mecanismos de financiación del producto e implementar programas de evaluación y monitoreo.

Conclusión

El carcinoma cervical constituye un desafío para la salud pública, que afecta principalmente al sexo femenino y es causado por un virus transmitido sexualmente. A pesar de los costos, los programas de tamizaje de lesiones preneoplásicas han disminuido notablemente la incidencia y mortalidad de esta enfermedad. Una estrategia comprensiva a largo plazo para eliminar el cáncer cervical incluiría la vacunación temprana de adolescentes junto con el tratamiento basado en la información. No obstante, existen algunas limitaciones para poder implementar programas de vacunación a nivel mundial, en especial en países subdesarrollados. La equidad en la distribución de la vacuna debe estar legislada por organizaciones internacionales y fundaciones nacionales gubernamentales y privadas.

 

Especialidad: Bibliografía - Ginecología