Consideran que la Diálisis Peritoneal es una Opción Terapéutica Adecuada para los Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Refractaria

• AUTOR : Sánchez E, Rodríguez C, García-Cueto C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Tratamiento de la Sobrecarga de Volumen en la Insuficiencia Cardíaca Refractaria
• CITA : Insuficiencia Cardíaca 6(1):19-26, Ene 2011
• MICRO : La sobrecarga de volumen forma parte de la fisiopatología y la progresión de la insuficiencia cardíaca y, además, es la principal causa de internación por esta enfermedad. Se revisaron las alternativas terapéuticas para los pacientes refractarios a los esquemas convencionales con diuréticos.

Introducción

A pesar de los avances en el campo del tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, la prevalencia de la insuficiencia cardíaca (IC) sigue en alza. El aumento de la longevidad, la mayor supervivencia tras el infarto de miocardio y la mejora del tratamiento y el pronóstico de la hipertensión arterial contribuyen a este hecho. En el estudio PRICE se observó que la prevalencia de IC es del 6.8% en las personas > 45 años y de 16.1% en aquellos > 74 años. En la Argentina se estima que afecta a unos 400 000 individuos, y su prevalencia es hasta 8 veces mayor en los sujetos > 65 años. Es la causa más frecuente de internación de esta población y su mortalidad anual es de 30% a 40%. La IC es una enfermedad progresiva que se caracteriza por la existencia de un círculo vicioso que amplifica y perpetúa el cuadro, ya que la disminución del gasto cardíaco reduce la perfusión renal y activa los sistemas neurohormonales que promueven la secreción de aldosterona, la vasoconstricción renal, el incremento de la reabsorción de agua y sodio y la disminución de la capacidad diurética del péptido natriurético atrial. La sobrecarga hídrica (SH), empeora el gasto cardíaco, debido a que aumenta el volumen diastólico del ventrículo derecho. La hipoperfusión y los cambios neurohormonales deterioran la función renal e, incluso, puede producirse glomeruloesclerosis y fibrosis tubulointersticial. Este hecho explica la resistencia a los diuréticos que presentan las personas con IC avanzada. Esto se denomina «síndrome cardiorrenal», del que existen dos tipos: el tipo 1 consiste en la insuficiencia renal aguda como consecuencia de la IC aguda, y el tipo 2, que es provocado por la IC crónica. La insuficiencia renal es un factor predictivo independiente de pronóstico adverso. Toda terapia que disminuya la SH es beneficiosa para estos pacientes, ya que mejora el gasto cardíaco, el llenado ventricular izquierdo y la capacidad respiratoria. El objetivo de este trabajo consistió en realizar una revisión sobre estas medidas.

Farmacología

La sobrecarga de volumen es la principal causa de internación de los pacientes con IC. El empleo de diuréticos alivia la sintomatología, si bien puede deteriorar la función renal. Los autores destacan que las personas que son internadas por la SH suelen recibir el alta sin haber disminuido el volumen. El círculo vicioso fisiopatológico ocasiona refractariedad progresiva a los diuréticos que, según se estima, es responsable de la cuarta parte de las reinternaciones por este cuadro. Esto está demostrado para los diuréticos ahorradores de potasio. Por ello, se propuso emplear combinaciones de distintas clases de diuréticos o bien combinarlos con dopamina, que mejora el flujo plasmático renal.

La reducción del gasto cardíaco promueve la activación de los barorreceptores carotídeos, los que estimulan la liberación de hormona antidiurética (HAD) y la sensación de sed. De acuerdo con los Studies Of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD), los pacientes con IC tienen niveles más elevados de HAD que aquellos del grupo control, lo que también sucede en los pacientes asintomáticos o levemente sintomáticos. También, demostró que los niveles elevados de HAD se asocian con mayor mortalidad de origen cardiovascular durante el año de seguimiento. Se postuló que el incremento crónico de la HAD puede desempeñan un papel importante en la patogenia y la progresión de la IC. Mediante los receptores V1_a, incrementa la resistencia vascular y promueve cierto grado de hipertrofia del ventrículo izquierdo. A través de los receptores V2, la HAD estimula la reabsorción de agua en el túbulo colector del nefrón. La ingesta de agua y la retención hídrica conducen a la SH y a la hiponatremia. Esta se comporta como un factor predictivo de la supervivencia de los sujetos con IC. Estas son las bases racionales del tratamiento con antagonistas de los receptores para HAD, como el tolvaptán. Se demostró que estos agentes disminuyen el peso y la mortalidad, y corrigen la hiponatremia de los pacientes. No obstante, en el estudio EVEREST, no se encontraron diferencias en cuanto a la mejoría de la clase funcional, de las internaciones o de la mortalidad entre los sujetos recibieron tolvaptán u otro esquema convencional. El conivaptán es un antagonista para los receptores V1_a y V2, cuyo uso promueve la reducción de la presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP) y el aumento de la diuresis sin producir hiponatremia ni deterioro de la función renal. Sin embargo, la información es escasa y no hay datos respecto de la modificación de la calidad de vida ni el costo.

La nesiritida es una forma recombinante del péptido natriurético cerebral. Este péptido aumenta la diuresis y la excreción de sodio, promueve la vasodilatación e inhibe el sistema renina-angiotensina-aldosterona. También reduce la precarga, la poscarga y la PSAP. Si bien mejora los síntomas vinculados con la SH, su uso se ha asociado con hipotensión sintomática, deterioro de la función renal y tendencia a una peor supervivencia que el tratamiento con otros fármacos.

El levosimendán es un inhibidor de la fosfodiesterasa que mejora la contractilidad miocárdica por sensibilizar el calcio a la troponina C y ocasiona vasodilatación arterial y venosa mediante la activación de los canales del potasio sensibles al adenosintrifosfato de las fibras musculares lisas vasculares. Como consecuencia, este agente aumenta el gasto cardíaco y disminuye la presión capilar pulmonar, la resistencia vascular pulmonar y sistémica. Además, se le atribuyó un efecto antiarrítmico y un mayor efecto natriurético que la dobutamina. Sin embargo, estos resultados no han sido confirmados en ensayos clínicos, como tampoco para la rodofilina, un antagonista de los receptores A1 para adenosina.

Técnicas de filtración extracorpórea

Las reinternaciones frecuentes debido a la resolución insuficiente de la IC refractaria a los diuréticos motivó el empleo de las técnicas de ultrafiltración mediante la modalidad venosa continua. Esta técnica reduce el edema pulmonar y periférico, y disminuye la PSAP. Además, dirige los sistemas neurohormonales hacia una situación más fisiológica que restituye la eficacia de los diuréticos. También, permite la excreción de las citoquinas proinflamatorias. Sin embargo, los cambios súbitos de volumen pueden ser mal tolerados por estos pacientes. El líquido extraído durante la sesión procede del compartimiento intravascular, por lo que disminuye la volemia, lo que podría ocasionar hipotensión y taquicardia. La pérdida de la estabilidad hemodinámica también podría suceder porque aumenta la síntesis de mediadores vasodilatadores, disminuye la secreción de HAD, se activa el complemento o pueden desencadenarse arritmias como consecuencia de los cambios en el medio interno. En el estudio aleatorizado sobre la ultrafiltración UNLOAD se encontró que los pacientes sometidos a esta técnica presentaron una mayor pérdida hídrica y de peso, una menor tasa de reinternaciones, pero no se observaron diferencias en cuanto a la función renal ni la mortalidad. Las desventajas de la hemofiltración incluyen el requerimiento de infraestructura y recursos, lo que incrementa los gastos en salud, además de ser incómoda para los pacientes. Por ello, sólo está indicada en la IC refractaria en la etapa aguda y a corto plazo

Diálisis peritoneal

Esta técnica emplea el peritoneo como una membrana de intercambio de líquidos y solutos, mediante el enfrentamiento a ambos lados de una membrana semipermeable entre la sangre de los capilares del paciente y las soluciones de diálisis. Frente a las técnicas de ultrafiltración, ofrece mayor estabilidad hemodinámica, mejor preservación de la función renal residual y depuración de las moléculas de peso medio y mantiene la natremia normal y menor inducción de respuesta inflamatoria, ya que también elimina las citoquinas proinflamatorias que se comportan como depresores del miocardio. Existen distintas modalidades: la diálisis peritoneal (DP) intermitente se empleó por primera vez en los sujetos con edema generalizado y congestión, con lo que se logró restituir el efecto de los diuréticos. Se demostró su eficacia en series reducidas, en las que se observó alivio de los síntomas, la hiponatremia, la diuresis y la respuesta a los diuréticos, pero con una importante tasa de complicaciones relacionadas con la técnica.

En la DP ambulatoria todos los pacientes tratados presentaron mejoría clínica y disminución de la tasa de reinternaciones, con excepción de un trabajo en el que sucedieron complicaciones importantes relacionadas con la técnica. En forma inicial, las tasas de peritonitis fueron altas; sin embargo, disminuyeron con los avances en la conexión. Aún se desconoce si la pérdida de volumen se relaciona con una progresión más lenta de la IC. No se encontró una correlación entre la mejoría funcional y la fracción de eyección valorada por ecocardiografía. Se describió una tendencia a que esta técnica mejoraría la supervivencia; no obstante, resulta difícil demostrarlo, ya que se requiere de un ensayo aleatorizado, lo que podría no ser ético. Con esta técnica también se pudo mejorar la condición clínica de pacientes deteriorados y permitir que sean considerados para trasplante.

La icodextrina es un polímero de la glucosa, de alto peso molecular, que sólo se absorbe por los vasos linfáticos y es capaz de generar suficiente presión oncótica en la cavidad peritoneal, que permite una ultrafiltración continuada durante largos períodos. Esto permite realizar el tratamiento en una única sesión nocturna. Además, carece de los efectos adversos de la absorción peritoneal de glucosa. Con esta técnica se logró mejorar la calidad de vida, la diuresis, la fracción de eyección y la tasa de reinternaciones.

En un estudio realizado con el mayor número de pacientes hasta el momento se concluyó que mejora la clase funcional en 2 grados en el 64% de los casos y en un grado en la tercera parte. Estos cambios no se asociaron con una mejoría en la fracción de eyección ventricular izquierda, si bien disminuyó la PSAP. No se encontraron modificaciones en el hematocrito ni en la función renal. Además, disminuyó la tasa de internaciones de 65 a 9 días/año. Con los tratamientos convencionales, la supervivencia media de los sujetos con IC refractaria es del 50% a los 6 meses y del 25% al año, mientras que con la DP se alcanzó una supervivencia de 82% al año y de 56% a los 2 años. Asimismo, se demostró que mejora la calidad de vida desde la percepción del paciente, valorada mediante una escala visual analógica y cuestionarios validados. También, se observó que redujo la prevalencia de depresión. La suma de los costos de la DP supera el tratamiento convencional, mientras que en el análisis de rentabilidad se encontró que esta técnica se asoció con mayor utilidad que el tratamiento conservador (0.673 contra 0.430; p < 0.01). Si el costo se ajusta a la calidad de vida, se observa que la DP es muy superior en términos de rentabilidad.

Conclusiones

Los autores concluyen que la DP es una opción terapéutica adecuada para el tratamiento de pacientes con IC refractaria a los diuréticos, debido a que produce mejoría funcional y de la calidad de vida, reduce las tasas de hospitalización, resulta cómodo para el paciente y tiene un costo razonable para los sistemas de salud.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología