Constipación en Personas Añosas

• TITULO : Constipación en Personas Añosas
• AUTO: Chokhavatia S, John E, Bridgeman M, Dixit D
• TITULO ORIGINAL : Constipation in Elderly Patients with Noncancer Pain: Focus on Opioid-Induced Constipation
• CITA : Drugs & Aging , Jul 2016
• MICRO : Los ancianos presentan constipación frecuentemente. La constipación por opioides afecta la calidad de vida y existen fármacos específicos para esta entidad.

Introducción y objetivos

La constipación es un problema frecuente en EEUU, con una tasa del 2% al 27% en la población general, pero en los sujetos añosos de hasta el 74%. El uso de opioides se asocia con la disfunción digestiva inducida por opioides (DDO), con múltiples síntomas gastrointestinales (GI). La constipación inducida por opioides (CIO) se encuentra subdiagnosticada y subtratada, por lo que los autores decidieron realizar una revisión acerca de la constipación en sujetos añosos.

Prevalencia de constipación y dolor en sujetos añosos

La constipación es frecuente, incluso las consultas en guardia por constipación en personas > 65 años son del 13% en EE.UU. Por otro lado, la prevalencia de dolor es del 24% al 62%, y se asocia, en los ancianos, con un incremento en la carga de enfermedad cardiovascular, GI y psiquiátrica. Las mujeres presentan una tasa de dolor crónico del doble que los hombres. Los analgésicos opioides son unos de los tratamientos de elección, pero la gran mayoría presentarán consecuencias GI por su uso.

Fisiopatología

La constipación funcional es la que no se asocia con causas reconocibles, mientras que la CIO es claramente provocada por el uso de opioides agonistas de los receptores mu.

Evaluación clínica de la constipación

Se deben descartar causas orgánicas y medicamentosas. La definición de Roma III de constipación funcional es la actualmente utilizada: con menos de tres deposiciones semanales, duras, con requerimiento de maniobras manuales para la eliminación. Para definir la CIO se utiliza el concepto de «un cambio en el ritmo evacuatorio luego del inicio de los opioides». Habitualmente, la constipación se observa con el 25% de las dosis analgésicas eficaces.

Calidad de vida

La CIO produjo, en diversos estudios, alteración en la calidad de vida, tanto física como mental. Un estudio reveló que más de la mitad de los pacientes informaron un deterioro en los puntajes de calidad de vida, y esto fue independiente del uso o no de laxantes para restablecer el ritmo GI.

Constipación en diferentes sitios de atención

Muchos factores influyen en la constipación en pacientes añosos hospitalizados, como las dificultades para deglutir, la polifarmacia, el ayuno por estudios y otros. Las comorbilidades como la enfermedad de Parkinson, el deterioro cognitivo, las neumonías, el sedentarismo, la polifarmacia, la dependencia e incluso la falta de privacidad influyen en la constipación. En los geriátricos ocurren situaciones similares.

Identificación del paciente vulnerable

Se reconocen a la mayoría de las enfermedades crónicas como predisponentes para la constipación, y se asocia con el uso de analgésicos, antidepresivos tricíclicos y anticolinérgicos, así como el deterioro cognitivo y la falta de fibras en la dieta.

Riesgo de complicaciones

Se destacan la DDO y la impactación fecal con obstrucción intestinal, con dolor, náuseas y vómitos. Sin embargo, la tasa de perforación intestinal es baja y la prevalencia de otras complicaciones no fue bien evaluada hasta el momento.

Abordaje clínico de la CIO

Se recomienda incrementar la ingesta de líquidos y fibras, según datos extrapolados de la constipación por otras causas.

Con respecto a la actividad física, no se pudieron realizar ensayos clínicos acerca de este tema. Se recomienda igualmente realizar actividad física diaria.

Es importante el entrenamiento de los músculos pelvianos, ya que mediante ejercicios se logra la relajación de la pelvis y del ano.

Por otra parte, los laxantes se recomiendan como primera línea, tanto los estimulantes del tracto GI como los suavizantes de heces. Sin embargo, un estudio reciente reveló una falta de respuesta adecuada a diferentes laxantes (osmóticos, lactulosa, lubiprostona y metilnaltrexona) en el 94% de los pacientes.

Farmacoterapia dirigida en pacientes con CIO

Se recomiendan los antagonistas mu periféricos como la metilnaltrexona y el naloxegol. Al no atravesar la barrera hematoencefálica son una buena opción terapéutica.

La metilnaltrexona se encuentra aprobada en la actualidad. Se administró en forma subcutánea cada 48 horas en un ensayo clínico, y se demostró una mejoría significativa en el ritmo evacuatorio, aunque aumentó la tasa de efectos adversos como dolor abdominal mareos, flatulencias y diarrea, tanto en pacientes oncológicos como en aquellos con dolores crónicos no tumorales.

El naloxegol representa a la naloxona pegilada, que se evaluó en diferentes ensayos clínicos en fase III, con administración por vía oral de 25 o 12.5 mg del fármaco. Demostró mejoría en todos los síntomas evaluados, con la aparición subsiguiente de los mismos efectos adversos que la metilnaltrexona.

Por su parte, la lubiprostona es un activador de los canales de cloruros que incrementa la secreción de líquidos hacia el intestino, con lo cual ablanda las heces y promueve el movimiento intestinal. Fue evaluada en pacientes con dolor no oncológico, administrada en forma oral de 24 µg dos veces al día. Se demostró así una mejoría en los síntomas. Los efectos adversos más frecuentes fueron diarrea, náuseas, vómitos y distensión o dolor abdominal.

Rentabilidad de los fármacos para la CIO

La CIO incrementa los costos de la atención médica e impacta negativamente en la productividad. Se requieren estudios longitudinales para conocer la utilidad de los fármacos dirigidos en los pacientes añosos con CIO.

Elección de los tratamientos para los pacientes añosos

Se sugiere evaluar la historia clínica acerca del ritmo evacuatorio y los tratamientos previos, con interrogación a los familiares y cuidadores de los pacientes añosos. Se deben descartar causas secundarias y farmacológicas de constipación. Se sugiere utilizar como herramientas la escala de heces de Bristol y el índice de función intestinal para diagnosticar la gravedad de la enfermedad.

Por su parte, se debe hacer un abordaje escalonado de la enfermedad. Se sugiere iniciar medidas naturales como el incremento del consumo de líquidos y de fibras alimentarias, el abordaje conductual y el uso de laxantes convencionales (con evaluación siempre de los potenciales efectos adversos). Se recomienda sentarse en el inodoro con los pies levantados, inclinarse hacia adelante, apoyar los codos en las rodillas, abombar el abdomen y aplanar la columna, para mejorar la gravedad y el ángulo anorrectal.

Cuando se encuentren disponibles, se pueden realizar evaluaciones con especialistas y estudios del tránsito intestinal (prueba de SITZMARKS®, defecografía, evaluación de la fisiología anorrectal).

Conclusiones

Los proveedores de salud deben reconocer la constipación en los pacientes añosos, que puede desencadenarse en forma secundaria a enfermedades o medicamentos para tratar el dolor crónico. La prescripción de opioides en sujetos añosos se asocia frecuentemente con constipación, por lo que se deberían realizar las evaluaciones pertinentes con escalas validadas (Bristol, índice de función intestinal), no sólo para confirmar el diagnóstico sino para evaluar los resultados de los tratamientos. Los laxantes de primera línea en general son bien tolerados a corto plazo, pero la información acerca de su uso en forma prolongada en pacientes con CIO es nula, e incluso muchos sujetos añosos pueden no tolerarlos. Por ello, reconocer a esta entidad es fundamental, y el abordaje con fármacos específicos podría colaborar en el bienestar del paciente añoso. Los fármacos como la metilnaltrexona, el naloxegol y la lubiprostona pueden ser buenas opciones en individuos añosos con CIO y dolor no oncológico.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría