Control Continuo de la Glucemia en Pacientes con Diabetes Tipo 1

• TITULO : Control Continuo de la Glucemia en Pacientes con Diabetes Tipo 1
• AUTOR : Lind M, Polonsky W, Hellman J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Insulin Injections: The GOLD Randomized Clinical Trial
• CITA : JAMA 317(4):379-387, Ene 2017
• MICRO : El uso durante 26 semanas de un sistema de control continuo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 1 y requerimiento de múltiples dosis diarias de insulina dio por resultado un menor valor de HbA1c en comparación con el control glucémico convencional.

Introducción y objetivos

Se acepta que la mayoría de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DMT1) no cumplen los objetivos recomendados de valores óptimos de glucemia. La insulinoterapia intensiva puede lograr un adecuado control de la glucemia, lo que previene o reduce la progresión de las complicaciones de la DMT1. Actualmente, el control intensivo de la glucemia se obtiene mediante múltiples inyecciones diarias de insulina o con una bomba de insulina que administra, por vía subcutánea, una solución de insulina en forma continua. La medición regular de los valores de glucosa plasmática, realizada por el propio paciente en la sangre capilar, es un requisito central para un buen control de la glucemia. En los últimos años, el control continuo de la glucemia (CCG) se ha convertido en una opción para los pacientes diabéticos que no la controlan adecuadamente. Este control brinda una retroalimentación continua para regular la dosis de insulina y permite analizar las oscilaciones diarias de la glucemia. Requiere un sensor subcutáneo, un transmisor y un monitor manual donde aparece la medición continua de los valores de glucemia y sus tendencias.

Los estudios clínicos sobre el CCG han dado resultados discordantes y no se ha podido dilucidar adecuadamente si el control glucémico que se obtiene es diferente cuando el CCG se combina con múltiples inyecciones diarias de insulina o con infusión continua de insulina subcutánea. El objetivo de este estudio fue analizar los efectos del CCG sobre la variabilidad de los valores de glucosa, la ocurrencia de hipoglucemia y la calidad de vida en pacientes con DMT1 tratados con múltiples inyecciones diarias de insulina.

Pacientes y métodos

El estudio GOLD fue un ensayo clínico aleatorizado, sin enmascaramiento, de grupos cruzados, llevado a cabo entre 2014 y 2016 en 15 sitios de Suecia. El estudio fue aprobado por un comité de ética universitario y todos los participantes firmaron el consentimiento informado. Tras un período de preincorporación de 6 semanas fueron asignados al azar para utilizar CCG o control glucémico convencional durante 26 semanas, seguidas por un período similar de asignación cruzada al otro grupo, con un reposo farmacológico de 17 semanas entre los períodos de tratamiento.

La selección inicial se hizo en pacientes ≥ 18 años, con diabetes de al menos un año de duración, niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) ≥ 7.5% y concentraciones de péptido-C < 0.91 ng/ml, tratados con insulina en dosis múltiples.

Durante el período de preincorporación de 6 semanas, los participantes completaron una encuesta sobre calidad de vida y fueron evaluados para determinar sus condiciones para el estudio. Los pacientes fueron asignados al azar en una relación 1:1 para utilizar el equipo de CCG o el método convencional de autocontrol de la glucemia. La alarma del equipo de CCG fue programada para activarse con glucemias < 55 mg/dl. Durante el período de reposo terapéutico de 17 semanas, los pacientes utilizaron el método convencional de autocontrol.

Los pacientes fueron evaluados en las semanas 2, 4, 13 y 26. La evaluación incluyó la medición de HbA1c. El CCG con enmascaramiento se realizó 2 semanas antes de los 2 períodos de tratamiento para evaluar la presencia de hipoglucemia, euglucemia, hiperglucemia y la variabilidad glucémica.

El criterio principal de valoración fue la diferencia en la concentración de HbA1c entre el CCG y el control glucémico convencional en las semanas 26 y 69. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la amplitud media de las variaciones de la glucemia; la desviación estándar (DE) de la glucemia; el tiempo transcurrido en hipoglucemia, hiperglucemia y euglucemia durante el uso del CCG; el grado de satisfacción (escala Diabetes Treatment Satisfaction Status, DTSS), la escala WHO-5, la Hypoglycemic Fear Behavior Scale (HFBS) y la escala Problem Areas In Diabetes (PAD).

El tamaño muestral se calculó para detectar una disminución del 0.3% en la HbA1c, con un DE del 1.1% y una potencia del 90%; se determinó un requerimiento de 144 participantes, que se elevó a 160 con la presunción de una tasa de abandono del 10%. Se analizaron todos los pacientes que tuvieran al menos un control de seguimiento. Los valores faltantes fueron tratados con el método de repetición del último registro. Se utilizó la prueba de permutación para 2 muestras de Fisher a fin de analizar las secuencias intertratamientos y la prueba exacta de Fisher para las variables consideradas como muestras independientes.

Resultados

Entre febrero de 2014 y diciembre de 2014, 161 pacientes fueron distribuidos aleatoriamente en los 2 grupos de estudio. El 88% de los pacientes (142/161) tuvieron los datos completos para el análisis. La edad promedio fue de 44.6 años ± 12.7 años, el 43.7% eran mujeres, la HbA1c promedio fue de 8.7% ± 0.8% y la duración promedio de la diabetes, de 22.2 años ± 11.8 años.

En el análisis primario de eficacia, la HbA1c durante el uso del CCG fue 7.92% ± 0.8%, frente a 8.35% ± 0.9% en el grupo con control glucémico convencional (diferencia promedio: -0.43%, IC 95%: -0.57 a -0.29; p < 0.001). La HbA1c fue menor en el grupo con CCG en los 2 períodos de tratamiento. La DE de la glucemia y la amplitud de las variaciones de la glucemia fueron menores para los pacientes con CCG.

El bienestar general del paciente mejoró durante el uso del CCG, estimado mediante el cuestionario WHO-5 (66.1 frente a 62.7; p = 0.02) y la escala DTSS (30.21 frente a 26.62; p < 0.001). Hubo menos temor a la hipoglucemia (escala HFBS) en los pacientes con CCG (3.40 frente a 3.27; p < 0.001). Los pacientes con CCG realizaron menor cantidad de autodeterminaciones de la glucemia que los participantes con control glucémico convencional. Hubo 5 eventos de hipoglucemia grave durante el control glucémico convencional (tasa de eventos: 0.19/1000 pacientes-años), frente a un evento durante el CCG (tasa de eventos: 0.04/1000 pacientes-años). Durante el período de reposo terapéutico se produjeron 7 eventos de hipoglucemia grave en los pacientes con control glucémico convencional (tasa de eventos: 0.41/1000 pacientes-años). Se registraron 77 pacientes con 137 eventos adversos durante el CCG frente a 67 pacientes con 122 eventos adversos durante el control glucémico convencional. Discusión y conclusiones Este estudio de grupos cruzados se realizó en pacientes con DMT1 tratados con múltiples dosis diarias de insulina. El control glucémico mediante CCG se asoció con una concentración promedio de HbA1c 0.43% menor que con el control glucémico convencional (autocontroles de glucemia). La variabilidad glucémica fue menor con el CCG, mientras que la sensación de bienestar y la satisfacción con el tratamiento fueron mayores con el CCG que con el control glucémico convencional. La población evaluada en este estudio difiere de las poblaciones de los estudios previos. El estudio actual incluyó una población de pacientes con DMT1 con características más amplias y sin límite superior para la HbA1c, lo que incluye a pacientes con mayor riesgo de mortalidad y de complicaciones diabéticas. Los resultados indicaron no solo un descenso de la HbA1c, sino que pocos pacientes con CCG tuvieron valores muy altos de HbA1c durante el estudio. Los pacientes con control convencional de la glucemia tuvieron valores más altos de HbA1c. En Suecia, como en otros países, se informó que menos del 50% de los pacientes diabéticos cumplen con las autodeterminaciones de glucemia recomendadas (> 4 veces/día), aun cuando dispongan de las tiras reactivas en forma gratuita. Los monitores de CCG pueden representar un beneficio para estos pacientes. El CCG permite el ajuste permanente en las dosis de insulina de acuerdo con la glucemia observada.

En la secuencia intervención/control, la HbA1c revirtió a los valores previos al estudio durante el período de reposo terapéutico, lo que indica que el efecto no se mantiene una vez discontinuado el CCG, y que su efectividad depende del uso continuado.

Una característica novedosa de este estudio es la incorporación de variables psicosociales, consideradas de gran importancia para el éxito de una estrategia terapéutica global en el paciente con DMT1. Los autores creen que este es el primer estudio que demuestra una mejoría significativa en el bienestar del paciente diabético asociada con la introducción de un recurso diagnóstico-terapéutico. La menor tasa de hipoglucemia puede haber contribuido en forma significativa a este hallazgo.

Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio: 19 pacientes fueron eliminados del análisis final por datos incompletos (el impacto estadístico de esta cifra disminuye por ser un estudio de grupos cruzados); el estudio no pudo ser enmascarado; finalmente, por las características de los pacientes incluidos, los resultados son válidos para sujetos con DMT1 con HbA1c de al menos 7.5%.

En conclusión, el uso durante 26 semanas de un sistema de CCG, en pacientes con DMT1 y requerimiento de múltiples dosis diarias de insulina, dio por resultado un menor valor de HbA1c en comparación con el control glucémico convencional.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica - Endocrinología