Control Metabólico en Pacientes Diabéticos Sometidos a Cirugía Bariátrica o a Tratamiento Médico Intensivo

• AUTOR : Schauer PR, Kashyap SR, Bhatt DL y colaboradores
• TITULO ORIGINAL :  Bariatric Surgery versus Intensive Medical Therapy in Obese Patients with Diabetes
• CITA : New England Journal of Medicine 366(17):1567-1576, Abr 2012
• MICRO : Los pacientes con obesidad y diabetes tipo 2 no controlada obtienen beneficios significativos con la cirugía bariátrica en términos del control de los niveles de la hemoglobina glucosilada a los 12 meses; sin embargo, los efectos a largo plazo merecen mayor estudio.

Introducción

La incidencia creciente de la diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la obesidad representa un importante desafío para las autoridades de la salud pública de casi todo el mundo. La diabetes mal controlada se asocia con complicaciones macrovasculares y microvasculares graves, de allí que el objetivo principal de la terapia reside en retrasar la progresión de la enfermedad y la aparición de complicaciones por medio del control de la glucemia, la presión arterial, la dislipidemia y los factores adicionales de riesgo cardiovascular. Sin embargo, se estima que menos del 50% de los pacientes con DBT2 logra los objetivos terapéuticos, especialmente en relación con el control de la hiperglucemia.
Diversos estudios de observación sugirieron que la cirugía bariátrica (CB) o metabólica se asocia con control rápido de la hiperglucemia y de los factores de riesgo cardiovascular en los pacientes con obesidad mórbida y DBT2. Sin embargo, sólo unos pocos estudios han comparado los efectos de la CB respecto de los que se obtienen con la terapia farmacológica intensiva (TFI), en los pacientes con obesidad moderada (índice de masa corporal [IMC] de 30 a 35 kg/m2) y DBT2. Por lo tanto, todavía existen numerosos interrogantes sin respuesta en términos de los beneficios de la CB en los pacientes con obesidad y diabetes no controlada.
El presente estudio aleatorizado y controlado tuvo por finalidad comparar los efectos del tratamiento quirúrgico (derivación gástrica [DG] o gastrectomía subtotal en manga [GM]) respecto de la TFI en términos del control de la glucemia en pacientes con obesidad y DBT2.

Pacientes y métodos

El Surgical Treatment and Medications Potentially Eradicate Diabetes Efficiently (STAMPEDE) se llevó a cabo en la Cleveland Clinic; entre 2007 y 2011 se reclutaron 218 pacientes, 150 de los cuales fueron asignados a TFI exclusivamente o a TFI más DG en Y de Roux o GM (reducción del volumen gástrico en 75% a 80%). En la asignación a los grupos de tratamiento se tuvo en cuenta el tratamiento con insulina. Los participantes tenían entre 20 y 60 años, DBT2 (niveles de hemoglobina glucosilada [HbA1c] > 7%) e IMC de 27 a 43 kg/m2.
Todos los pacientes fueron asesorados acerca de los cambios saludables en el estilo de vida, el control del peso, la monitorización de la glucemia y la utilización de nuevas drogas, por ejemplo, análogos de las incretinas, aprobadas por la Food and Drug Administration. El objetivo de la terapia farmacológica fue que los pacientes lograran cifras de HbA1c de 6% o más bajas; según las recomendaciones de la American Diabetes Association, recibieron los fármacos antihipertensivos e hipolipemiantes necesarios, con la finalidad de alcanzar valores de presión arterial igual o inferiores a 130/80 mm Hg y de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc) de 100 mg/dl o más bajo.
La CB se realizó por vía laparoscópica. Luego de la intervención, los pacientes recibieron suplementos polivitamínicos, hierro, vitamina B12, citrato de calcio y vitamina D. Las deficiencias nutricionales se evaluaron a los 12 meses de la intervención.
Se tuvieron en cuenta las características demográficas, las comorbilidades, la presencia de complicaciones de la diabetes, los valores antropométricos, los tratamientos farmacológicos y los hallazgos bioquímicos. El criterio principal de valoración fue el porcentaje de pacientes que logró las cifras esperadas de HbA1c, de 6% o menos, a los 12 meses de la asignación al tratamiento. Los niveles de la glucemia e insulinemia en ayunas, la concentración sérica de la proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible, las fracciones de los lípidos, la resistencia a la insulina (valorada con el modelo de la homeostasis [HOMA-RI]), la pérdida de peso y la presión arterial fueron algunos de los parámetros secundarios de análisis.
El criterio principal de valoración se comparó entre los grupos con pruebas de chi al cuadrado. Los cambios en las variables secundarias de evaluación se determinaron con modelos mixtos para mediciones repetidas.

Resultados

Ciento cuarenta pacientes reclutados completaron la investigación; las características de los pacientes de los tres grupos fueron semejantes. El IMC promedio fue de 36 kg/m2; 51 de 150 sujetos (34%) tenían un IMC < 35 kg/m2.
El 12% de los participantes que recibieron TFI, en comparación con el 42% de los sometidos a DG (p = 0.002) y el 37% de los pacientes en los que se realizó GM (p = 0.008), alcanzó los niveles esperados de HbA1c, de 6% o más bajos, a los 12 meses. Las diferencias en este parámetro entre los dos grupos de cirugía no fueron significativas. Sin embargo, todos los pacientes asignados a DG, que lograron los valores deseados de la HbA1c, lo hicieron sin necesidad de utilizar terapias adicionales; en cambio, el 28% de los pacientes sometidos a GM requirió uno o más fármacos hipoglucemiantes.
A los 12 meses, los niveles séricos promedio de la HbA1c y de la glucemia en ayunas fueron significativamente más bajos en los sujetos de los dos grupos quirúrgicos, en comparación con los pacientes asignados a TFI (p < 0.01 para ambas comparaciones). Las mejoras bioquímicas se observaron rápidamente, en el transcurso de los 3 meses que siguieron a las cirugías, y se mantuvieron a lo largo de toda la investigación. Por el contrario, en los sujetos asignados a TFI, el control de la glucemia mejoró menos y en forma gradual; a pesar del uso creciente de medicación antidiabética, el control tendió a empeorar en los últimos 6 meses de observación. De hecho, en el transcurso de los 12 meses del estudio, el número de fármacos hipoglucemiantes tendió a aumentar en los pacientes asignados a TFI en tanto que disminuyó en los dos grupos de cirugía (p < 0.001 en los dos casos). La utilización de insulina se mantuvo alta a los 12 meses en el grupo de TFI pero se redujo en un 4% en los pacientes asignados a DG y en un 8% en el grupo de GM (p < 0.001 para ambas comparaciones).
Al año, las modificaciones en el peso corporal, el IMC, la circunferencia de la cintura y el cociente entre la circunferencia de la cintura y de la cadera fueron más importantes en los grupos de DG y GM en comparación con el grupo de TFI. Estos últimos perdieron, en promedio, el 5.2% del peso corporal respecto del 27.5% y 24.7% en los pacientes asignados a DG y GM, respectivamente (p < 0.001 en ambos casos). Las modificaciones en el peso y en el IMC fueron mayores luego de la DG en comparación con la GM (p = 0.02 y p = 0.03, en ese orden). El porcentaje de peso en exceso perdido fue de 88% en el grupo de DG, de 81% en los pacientes asignados a GM y de sólo 13% en los pacientes tratados con TFI (p < 0.001 para ambas comparaciones).
La prevalencia de síndrome metabólico se redujo significativamente más entre los pacientes asignados a cirugía, en comparación con los participantes que recibieron TFI; los índices de hiperinsulinemia y los valores del HOMA-RI mejoraron más en los pacientes sometidos a cualquiera de las dos cirugías respecto de la TFI en forma exclusiva. Se comprobó una reducción sustancial de los niveles de los triglicéridos a los 12 meses sólo en los pacientes sometidos a DG. Los pacientes operados, no así los tratados con fármacos, presentaron aumentos de los niveles del colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad y disminuciones importantes de la PCR.
Si bien los niveles promedio del colesterol total y del LDLc no se modificaron en forma significativa a los 12 meses en ninguno de los grupos, la necesidad de utilización de medicación hipolipemiante fue significativamente más baja en los dos grupos de cirugía. El mismo fenómeno se comprobó para la hipertensión arterial y la utilización de fármacos antihipertensivos. Cuatro pacientes requirieron nuevas intervenciones; no se registraron casos de hipoglucemia grave, desnutrición o pérdida excesiva de peso.

Discusión

En el presente estudio, un porcentaje mayor de sujetos con obesidad y diabetes mal controlada, sometidos a CB, alcanzó los valores esperados de HbA1c, en comparación con los pacientes que recibieron tratamiento clínico intensivo. Además, un número importante de participantes operados pudo interrumpir el tratamiento con agentes hipoglucemiantes. Cabe destacar que los pacientes evaluados en esta ocasión tenían enfermedad avanzada, a juzgar por la presencia de retinopatía y nefropatía, y en su mayoría presentaban síndrome metabólico y marcadores de inflamación sistémica. De hecho, más del 60% tuvo esteatosis hepática moderada a grave si se toman en cuenta los hallazgos histopatológicos de las muestras de hígado obtenidas durante la cirugía.
Algunos estudios de observación, añaden los autores, revelaron índices de remisión de la diabetes del 55% a 95% luego de la cirugía; no obstante, a muy largo plazo, la enfermedad suele recidivar.
Aunque los resultados de los pacientes sometidos a los dos procedimientos quirúrgicos fueron similares, la evolución fue algo más favorable en el grupo de DG. Las variables secundarias de evaluación, entre ellas, el IMC, el peso corporal, la circunferencia de la cintura y el índice HOMA-RI, también mejoraron más en los pacientes sometidos a cirugía. La incidencia de hipogluemia fue semejante en todos los casos. El seguimiento breve, de sólo 12 meses, y la naturaleza abierta de la investigación fueron algunas de sus limitaciones.
Los autores concluyen que la CB representa una estrategia potencialmente útil para lograr el control de la diabetes en pacientes con obesidad. Muchos participantes lograron interrumpir el tratamiento antidiabético y otros tantos pudieron reducirlo en forma importante. Además, los pacientes sometidos a cirugía presentaron mejoría de los factores de riesgo cardiovascular, a juzgar por la menor necesidad de terapia antihipertensiva e hipolipemiante. Los estudios futuros serán de gran ayuda para confirmar estos resultados alentadores y establecer con precisión los beneficios y los riesgos a largo plazo asociados con la CB.

Ref : ENDO, CLMED, NUTRI, CIRUG

Especialidad: Bibliografía - Cirugía - Clínica Médica - Endocrinología - Nutrición