Controversias en el Diagnóstico de las Lesiones Musculares

• AUTOR : Hamilton B, Valle X, Tol J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Classification and Grading of Muscle Injuries: A Narrative Review
• CITA : British Journal of Sports Medicine 49(5):1-8, Mar 2015
• MICRO : Una limitación para el estudio de las lesiones deportivas ha sido la falta de enfoques uniformes para su clasificación y estadificación en los pacientes lesionados.

 

Introducción

Las lesiones musculares son una de las lesiones deportivas más frecuentes, aunque existe poca evidencia clínica de alta calidad; una de las limitaciones de su estudio es la falta de uniformidad en la categorización y descripción..

Si bien es lógico pensar que la clasificación debe realizarse, al principio, sobre la base de la ubicación o el mecanismo y después graduarse sobre la base de la gravedad, no todos los estudios han realizado este enfoque y, en muchos casos, los términos “calificación” y “estadificación” han sido ambiguos e intercambiables.

La siguiente revisión narrativa señala la progresión históri­ca de las lesiones musculares agudas, y busca ilustrar sobre las fortalezas, debilidades, incongruencias y controversias de la bibliografía disponible para lograr una compresión de los paradigmas en los que estas publicaciones fueron realizadas.

Metodología

Se realizó una búsqueda bibliográfica sistemática, retrospecti­va y basada en citaciones de publicaciones en idioma inglés, las cuales evaluaron lesiones basadas en un sistema de estadificación y clasificación.

Clasificaciones de las lesiones musculares

Al inicio del siglo XX, las lesiones musculares se clasificaban de acuerdo con su causa, las fuerzas mecánicas y la ubicación. Las categorías empleadas se basaban en la acción de fuerzas externas o internas, y se reconocía que el músculo podía rom­perse en distintas ubicaciones, particularmente en la unión con el tendón, el tendón o el músculo en sí mismo.

En la década de 1960 se extendió la clasificación para incluir a la miositis osificante y para incorporar descriptores mecani­císticos y anatómicos, aunque el enfoque antes mencionado sigue usándose. Posteriormente, la aparición de la tecnología de imágenes validó las distinciones de fuerzas externas (contu­sión) e internas (tensión).

En 1980, la disponibilidad de técnicas como el ultraso­nido (US) y la resonancia magnética (RM) permitieron la vi­sualización directa de la lesión.. En un primer momento, las publicaciones eran puramente descriptivas y se articulaba la apariencia de las imágenes con la clasificación clínica popular.

En el comienzo del siglo XXI se renovó el interés por la clasifica­ción. Por ejemplo, se han clasificado las lesiones de la corva sobre la base de su ubicación anatómica y el tiempo para la recupera­ción, y se ha propuesto una subclasificación de lesiones sobre la base de movimientos de estiramiento (tipo 1) o de trote a alta velocidad (tipo 2). Además, se cree que existe una relación entre la naturaleza de la fuerza intrínseca y el pronóstico de la lesión.

Se ha identificado a la rotura del tendón central como un con­tribuidor potencial a la prognosis y se ha demostrado que la iden­tificación del tejido lesionado tiene utilidad clínica.

Estadificación de las lesiones musculares

Al estudiar la estadificación de las lesiones musculares a lo largo del tiempo se puede identificar una era clínica, entre principio del siglo XX y la década de 1980; una era de imáge­nes, entre 1985 y el año 2000, y una etapa posterior que llega hasta la actualidad.

En la era clínica, la estadificación de la gravedad de cualquier lesión podría ser determinada de forma directa al identificar la enfermedad que la originó o, de forma indirecta, mediante re­presentaciones de la afección, como marcadores de imágenes o sistémicos.

Se habían realizado modelos en animales de lesiones musculares, aunque pocos reflejaban los síntomas padecidos por atletas, por lo que los clínicos empleaban métodos indirectos de evaluación de la gravedad mediante un rango de síntomas o signos de la lesión.

Para 1960 existía un rango de sistemas de estadificación de las lesiones musculares en los que la gravedad se determinaba mediante una evaluación subjetiva de la función muscular, la cual se pensaba que reflejaba la cantidad de fibras involucradas o la ubicación de la lesión. En 1966 se publicó la primera clasificación de lesiones deportivas, la cual incorporó descriptores clínicos y una correlación patológica teórica. Sin embargo, no se pudo es­tablecer el valor pronóstico de los sistemas de estadificación em­pleados, lo cual no impidió que fueran utilizados durante muchos años. La estadificación se basaba principalmente en la experiencia y no existía suficiente soporte empírico.

En la era de la obtención de imágenes médicas, tanto la RM como el US permitieron la evaluación de la anatomía muscular, lo que empezó a aportar objetividad. Los primeros estudios de imágenes solamente describían la apariencia radiológica de una presentación clínica, la cual no posee validez fisiopatológica o pronóstica. Sin embargo, algunos pocos estudios evaluaron las diferencias de pronóstico al realizar seguimientos de atletas lesio­nados cuyas lesiones fueron determinadas mediante RM.

Existen pocos datos que respalden el valor pronóstico de la estadificación basada en imágenes derivadas de evaluaciones clínicas, dado que los ensayos realizados han fallado en encon­trar una diferencia en el pronóstico entre lesiones de grado 1 y 2. Estos estudios no reflejaban los antecedentes de ninguna de las lesiones. Los atletas lesionados podrían haber sido tratados con terapias invasivas que podrían haber tenido un impacto en el pronóstico. Además, el momento de la obtención de la imagen es crítico para el pronóstico dado que los hallazgos de RM pueden permanecer después de que el individuo está listo para volver a la competición.

Desde el año 2000 hasta la actualidad, los investigadores han intentado proveer evidencia para correlacionar la estadificación clínica y radiológica con la gravedad de la lesión. Además, se ha reconocido que las imágenes pueden proveer información con­tinua, la cual puede correlacionarse con el pronóstico de la le­sión. La combinación de los beneficios clínicos y radiológicos ha permitido que algunos autores hayan comenzado un trabajo de reconstrucción de los sistemas de clasificación y estadificación.

Base de evidencia en el estudio de las lesiones

A pesar del empleo de síntomas y signos para la descripción de sistemas de estadificación clínica de las lesiones musculares, la evidencia clínica es escasa como para que exista un respaldo de peso.

En el año 2003, algunos autores empezaron a demostrar que síntomas como el dolor repentino y la sensibilidad localizada pue­den reflejar el daño en una lesión de la corva. En ese estudio, además, se encontró una correlación entre la gravedad estimada del daño y la estimación del médico con el tiempo para volver a realizar actividad física. De igual manera, el tiempo que toma caminar libre de dolor tiene un grado de valor pronóstico para lesiones de la corva.

Por otro lado, otros autores encontraron que la fuerza de flexión de la rodilla y el levantamiento pasivo de la pierna sin flexionar no se correlacionan con el pronóstico; este estudio fue realizado en bailarinas de ballet. En este sentido, otros autores en­contraron que los hallazgos de la evaluación clínica inicial, como sensibilidad, hematomas, hinchazón y dolor, tampoco tienen va­lor predictivo en el pronóstico de la lesión.

Se ha encontrado que los hallazgos de RM son más sensi­bles que los de US al momento de determinar el pronóstico de lesiones de la corva en jugadores de fútbol americano. Algu­nos autores también han señalado que las lesiones de grado 0 (aquellas en las que no hay hallazgos en la RM) tienen mejor pronóstico que otros grados de lesión.

Las técnicas de imágenes actuales permiten ver detalles ana­tómicos, como el involucramiento del tendón, lo que permite mejor evaluación pronóstica de las lesiones. Esto da una idea de que los enfoques categóricos empleados históricamente eran demasiado simplistas.

Enfoques combinados para la clasificación y la estadificación

En los últimos años se han visto una gran cantidad de publica­ciones que proponen nuevos sistemas de clasificación y estadi­ficación de las lesiones musculares, aunque muchas de ellas no tienen diferencias significativas con otras publicadas previamente. Solo se pueden reconocer dos manuscritos que proveen datos clínicos para respaldar los sistemas que propusieron.

Cohen y colaboradores, mediante la evaluación de lesiones de 43 jugadores de fútbol americano, confeccionaron una escala de puntaje basada en 6 observaciones radiológicas para determinar el pronóstico. Los datos deben ser reproducidos, pero su empleo en la clínica amerita más estudios al respecto.

Por otro lado, en 2012 se realizó una reunión de médicos espe­cializados para establecer un sistema para la clasificación y esta­dificación. Este sistema retuvo la terminología directa e indirecta, aunque expandieron definiciones de lesión muscular, incorpora­ron términos como “funcional”, “estructural”, “trastorno neu­romuscular”, “trastorno por sobreentrenamiento” y “trastorno por fatiga” para subclasificar las lesiones. Incorporaron, además, descripciones clínicas y de imágenes, y estadificaron la “rotura muscular parcial” en leve y moderada.

Conclusiones

Sigue existiendo una falta de estudios fisiopatológicos y ana­tomopatológicos para basar las subclasificaciones, aunque se ha propuesto este sistema a los cuerpos médicos de los clubes de fútbol europeos para evaluar su validez. Se sugirió una re­lación entre la categoría o el grado de la lesión y el pronóstico, principalmente entre los trastornos considerados funcionales y los estructurales.

Cabe destacar que por primera vez en 100 años se está eva­luando un sistema propuesto.

Ref : TRAUMATO.

Especialidad: Bibliografía - Traumatología