Costos Asociados con el Tratamiento de la Depresión Mayor con Desvenlafaxina

• TITULO : Costos Asociados con el Tratamiento de la Depresión Mayor con Desvenlafaxina
• AUTOR : Rejas Gutiérrez J, Blanca Tamayo M, Barrachina J, Armada Peláez B
• TITULO ORIGINAL :  Evaluación Económica de la Desvenlafaxina en el Tratamiento de la Depresión Mayor en España
• CITA : Revista de Psiquiatría y Salud Mental 9(2): 87-96, Abr-Jun 2016
• MICRO : En los pacientes con trastorno depresivo mayor que no responden al tratamiento de primera línea con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, la utilización de desvenlafaxina, en dosis de 50 mg por día, se asocia con eficacia similar a la de otras estrategias aplicadas en el ámbito clínico, pero con un costo inferior, desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud de España.

Introducción

La frecuencia de depresión es alta en todo el mundo y se estima que para el año 2020, la depresión será la segunda causa de discapacidad, luego de las enfermedades cardiovasculares. En un estudio epidemiológico de España, la prevalencia de trastornos mentales en el transcurso de la vida fue del 19%, con una prevalencia anual del 8.4%. En ese mismo estudio, el trastorno depresivo mayor (TDM) fue la enfermedad psiquiátrica más frecuente (10.6% y 4%, respectivamente).

En un trabajo en el ámbito de la atención primaria, el 14.7% de los pacientes presentaron depresión; en el 72% de los casos, la enfermedad estuvo diagnosticada y el 34% de los enfermos recibían fármacos antidepresivos.

La depresión genera consecuencias clínicas y económicas significativas, por su alta prevalencia, el incremento de la frecuencia en los países desarrollados, el consumo elevado de recursos sanitarios, los efectos sobre el rendimiento funcional y el impacto laboral. Se considera que la influencia negativa, en términos de la discapacidad, es más importante, incluso, que la asociada con otras enfermedades crónicas. La gravedad de la enfermedad y la falta de respuesta terapéutica son factores que incrementan, aun más, los costos para los sistemas de salud.

En la mayoría de las guías de práctica clínica publicadas a partir de 2008, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) se consideran los fármacos de primera línea para el tratamiento de la depresión moderada a grave. El National Institute for Health and Care Excelencerecomienda continuar el tratamiento con antidepresivos durante seis meses, como mínimo, luego de la remisión de los síntomas.

Se estima que alrededor del 38% de los enfermos no responden al tratamiento con ISRS, administrados durante 6 a 12 semanas; el 54% de los pacientes no logran la remisión y en estos casos se debe indicar tratamiento de segunda línea con fármacos de otra clase, especialmente con inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN).

En la actualidad, en España se comercializan tres IRSN: venlafaxina, desvenlafaxina y duloxetina. En el metabolismo de la desvenlafaxina, la isoenzima CYP2D6 ejerce muy pocos efectos, un fenómeno importante en términos de las interacciones farmacológicas.

En el estudio STAR*D, realizado en el ámbito de la práctica diaria, se evaluó el efecto de 4 líneas de tratamiento secuencial en pacientes sin respuesta al tratamiento inicial con citalopram. La probabilidad de remisión del 37% y 31%, como terapias de primera y segunda línea, respectivamente, disminuyó al 14% y 13% como tratamientos de tercera y cuarta línea. Debido a que no se dispone de información clínica y económica para las distintas pautas de terapia con los IRSN, recomendados como tratamiento de segunda línea, el objetivo del presente estudio fue analizar el valor clínico y económico de la desvenlafaxina, en el ámbito de la asistencia rutinaria de España, en el cual la venlafaxina y la duloxetina son los fármacos más utilizados.

Materiales y Métodos

Se evaluó una cohorte hipotética de enfermos con TDM, con falta de respuesta al tratamiento de primera línea con ISRS; las características de la población incluida en el modelo son similares a las de los enfermos del STAR*D.

El análisis económico se realizó con un modelo de Markov, definido por tres estados de salud: remisión, TDM con síntomas y muerte (suicidio), como reflejo de la evolución de la enfermedad y de la respuesta de los pacientes a las distintas líneas de tratamiento. En dicho modelo, el enfermo puede permanecer en el mismo estado o pasar de un estado a otro. Los pacientes fueron ingresados en el modelo en el contexto de la terapia de primera línea, en el estado de TDM con síntomas; según la respuesta al tratamiento, pudieron o no presentar remisión de la enfermedad. En los pacientes sin remisión se pasó a la segunda línea de tratamiento. Las valoraciones de la respuesta a la terapia se realizaron cada ocho semanas. Las modificaciones de la terapia pudieron obedecer, también, a los efectos adversos. El proceso se repitió en todas las líneas de tratamiento hasta el año o hasta que los participantes interrumpieron el uso de los fármacos. Al final del horizonte temporal se compararon los resultados económicos y clínicos, para las dos alternativas terapéuticas de segunda línea: desvenlafaxina o terapia habitual con venlafaxina y duloxetina.

En el abordaje del TDM se aplicó una estrategia simular a la que se utiliza en la práctica clínica habitual de España. En los enfermos con falta de respuesta a los agentes de segunda línea se indicaron antidepresivos tricíclicos (ADT); al igual que en el ámbito asistencial se consideró un nuevo curso de tratamiento con IRSN, como alternativa de tercera línea terapéutica.

Se analizaron las probabilidades de remisión, en el contexto del tratamiento, y el riesgo de recidiva; las probabilidades de remisión y recaída se consideraron similares para los distintos grupos de tratamiento antidepresivo (con ISRS, IRSN, ADT o psicofármacos).

La remisión se estableció en los enfermos que presentaron menos de 7 puntos en la escala de depresión de Hamilton. Los pacientes que no remitieron (67% con los ISRS, 61% con los IRSN y 48% con los ADT y psicofármacos) pasaron a otros esquemas de terapia; también se consideró la posibilidad de cambio de terapia, a pesar de la remisión (23% de los casos). Se consideró el riesgo de interrupción del tratamiento por efectos adversos, asumiendo que la mayoría de ellos se produce en el transcurso de las dos primeras semanas posteriores al inicio de la terapia. La posibilidad de suicidio fue otra variable tenida en cuenta.

Para el análisis, los datos sobre la eficacia se obtuvieron de estudios clínicos, identificados mediante una revisión de la literatura. Se consideraron el uso de recursos sanitarios y los costos unitarios del tratamiento del TDM; para el intento fallido de suicidio se consideró un costo adicional asociado con diez días de internación. El modelo se creó desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud (SNS); sólo se incluyeron los costos directos, es decir los costos farmacológicos y el costo directo del tratamiento de la enfermedad.

En los análisis de sensibilidad se comparó el uso de la desvenlafaxina (en dosis promedio de 67 mg) con el de la venlafaxina (75 y 150 mg) y duloxetina (60 mg), y se consideró un índice de abandono del 0% (en vez del 23%), a pesar de la remisión en respuesta al tratamiento.

Resultados

El inicio del tratamiento de segunda línea con desvenlafaxina, respecto de la práctica médica habitual, se asoció con índices más altos de remisión al año: 32.2% y 31.8%, respectivamente, y con un mayor número de días sin síntomas depresivos por paciente y por año: 109.9 para la desvenlafaxina y 108.2 para la venlafaxina o la duloxetina, de modo que los costos directos del tratamiento de la enfermedad con desvenlafaxina fueron inferiores. Los resultados del modelo indicaron que el comienzo del tratamiento con desvenlafaxina, respecto de la duloxetina o la venlafaxina, generaría un ahorro de 108 euros en promedio, por paciente y por año, al SNS.

En los análisis de sensibilidad en los cuales se comparó la desvenlafaxina con la duloxetina y la desvenlafaxina con la venlafaxina, el uso de desvenlafaxina, en dosis de 50 mg, se asoció con un ahorro de 180 euros por paciente y por año, en comparación con la utilización de 65 mg de duloxetina, y de 49 euros, respecto de la utilización de venlafaxina, en dosis de 117 mg por día.

Cuando se consideraron las dosis recomendadas por la industria farmacéutica para la duloxetina y la venlafaxina se comprobó un ahorro de 96 euros, en el contexto del tratamiento con desvenlafaxina, respecto de la práctica médica habitual. La utilización de venlafaxina en dosis de 150 mg diarios generó un ahorro de 114 euros y la terapia con 67 mg de desvenlafaxina (asumiendo que las dos terceras partes de los enfermos utilizan 50 mg por día y el resto, 100 mg diarios) motivó un ahorro de 89 euros.

La utilización de IRSN como terapia de tercera línea se asociaría con un ahorro de 110 euros.

Los ahorros, asociados con el uso de desvenlafaxina, respecto de la práctica médica habitual, estuvieron entre 104 y 113 euros, según los índices de remisión 20% más altos o más bajos que los utilizados en el análisis principal. Al igualar los índices de interrupción por efectos adversos, y asumiendo una eficacia similar, el tratamiento con desvenlafaxina fue la estrategia menos costosa para el SNS (ahorro de 114 euros). Finalmente, al considerar una reducción del 40% en los costos de la duloxetina, la desvenlafaxina continuó siendo la alternativa más económica.

Discusión

En comparación con las terapias utilizadas en la práctica clínica habitual, la desvenlafaxina, como tratamiento de segunda línea del TDM, se asocia con beneficios importantes, en términos de los días sin depresión (+1.7) y los índices de remisión al año (+0.5%). Los resultados obedecieron, especialmente, a la menor incidencia de interrupciones del tratamiento por efectos adversos, en asociación con la desvenlafaxina. Asimismo, los costos directos fueron levemente más bajos en el grupo de terapia con desvenlafaxina, respecto de los otros IRSN. En opinión de los expertos, los hallazgos serían de gran ayuda al momento de seleccionar el mejor IRSN como primera opción terapéutica de segunda línea, en el TDM. Los beneficios económicos constituyen una ventaja importante, sobre todo si se tiene en cuenta que la eficacia de los distintos fármacos es similar.

En el presente modelo se evaluó una cohorte hipotética de pacientes, con características similares a las de los enfermos incluidos en el STAR*D; los datos fueron obtenidos de los trabajos publicados. En el estudio sólo se tuvieron en cuenta las consecuencias clínicas y económicas de los antidepresivos, utilizados en forma de monoterapia.

La depresión se asocia con conducta suicida, en la cual participan, también, factores biológicos, sociodemográficos, psiquiátricos y psicosociales. En este trabajo se calcularon los costos asociados con los intentos fallidos de suicidio, con extrapolación de la información proporcionada previamente para los pacientes internados por envenenamiento o efecto tóxico de fármacos, neurosis depresiva y psicosis. Otra ventaja importante asociada con el uso de desvenlafaxina es que debido a su perfil farmacocinético, se requieren menos ajustes de dosis.

La depresión ejerce consecuencias muy adversas para los sistemas de salud y la sociedad en su conjunto; por lo tanto, las políticas sanitarias destinadas a brindar la mejor asistencia clínica, con los costos más bajos son fundamentales. Según los resultados del presente estudio, la desvenlafaxina sería una alternativa farmacológica válida de segunda línea, en los pacientes con TDM que no responden de manera apropiada al tratamiento de primera línea con ISRS.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría