Crean una Estrategia de Simulación para Dejar de Fumar Basada en la Vareniclina

• AUTOR : Xenakis J, Kinter E, Caro J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Discrete-Event Simulation of Smoking-Cessation Strategies Based on Varenicicline Pivotal Trial Data
• CITA : Pharmacoeconomics 29(6):497-510, 2011
• MICRO : Los autores afirman que este modelo puede ser útil para estimar las probabilidades de éxito a lo largo de la vida.

Introducción

El tabaquismo es una de las principales causas de muerte evitables y origina gran cantidad de comorbilidades graves, como cáncer de pulmón, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y enfermedad respiratoria crónica. Los efectos perjudiciales de fumar se extienden mucho más allá de los propios fumadores, ya que una parte significativa de estos problemas son causados por el tabaquismo pasivo.

Para la mayoría de los fumadores, superar la dependencia del tabaco es difícil, ya sea con la asistencia de profesionales o sin ella. Mientras que el 70% de los fumadores refiere un deseo de dejar de fumar, menos del 5% de los intentos sin ayuda llegan al éxito. El aumento de las tasas de abandono a largo plazo reduciría la prevalencia de tabaquismo y, en consecuencia, podría mitigar las comorbilidades graves y costosas relacionadas con el tabaco. Los datos actuales sugieren que los tratamientos para dejar de fumar, incluyendo el tratamiento farmacológico, aumentan de manera eficaz las tasas de abandono a largo plazo.

La eficacia de la vareniclina ha sido demostrada en dos ensayos clínicos, en los que se observaron tasas de abstinencia sostenida de hasta un 23%, determinadas mediante las tasas de abstinencia sostenida de tabaquismo (TAST) a un año, considerablemente más altas que las logradas con el bupropión.

El objetivo de este estudio fue crear y validar una simulación de eventos discretos (SED) a nivel del paciente para evaluar los resultados del abandono del tabaquismo a un año a partir de datos de sujetos individuales recopilados de dos ensayos clínicos clave en fase III, que compararon la vareniclina con bupropión o placebo. Un segundo objetivo fue crear un marco sólido para la simulación de los patrones para dejar de fumar a lo largo de la vida.

Materiales y métodos

Con este objetivo, se diseñó una SED a fin de caracterizar los resultados de un único intento por dejar de fumar al cabo de un año, sobre la base de dos ensayos clínicos que evaluaron la terapia con vareniclina. Estos trabajos incluyeron un período de 12 semanas de tratamiento y un período de seguimiento posterior de 40 semanas sin tratamiento.

El período de terapia activa se inició con una visita inicial, durante la cual los pacientes recibieron un asesoramiento breve (< 10 minutos) e iniciaron tratamiento con vareniclina (días 1 a 3: 0.5 mg una vez al día, días 4 a 7: 0.5 mg dos veces al día, semanas 2 a 12: 1.0 mg dos veces al día), bupropión de liberación prolongada [LP] (días 1 a 3: 150 mg una vez al día, luego 150 mg dos veces al día hasta la semana 12) o placebo (12 semanas).

Los participantes fueron instruidos para dejar de fumar el día 8 del período de tratamiento, lo cual se denominó «fecha meta de abstinencia». Se consideraron respondedores aquellos sujetos que cumplían con los criterios de TAST (definida como la abstinencia completa de tabaquismo, y verificada en las visitas clínicas por un nivel de monóxido de carbono espirado < 10 ppm) durante las semanas 9 a 12. También se evaluaron las TAST a largo plazo a partir de la semana 9 hasta la 52.

Además, se realizó un extenso análisis de subgrupos, para el cual se midió la TAST en las semanas 12 y 52 de cada cohorte. También, se tuvieron en cuenta los tiempos de abstinencia y los costos acumulados de tratamiento. Los cocientes de incremento de la rentabilidad (CIR) se calcularon a partir de los meses libres de humo acumulados a lo largo de un horizonte temporal de 12 meses.

El costo de un paquete de 56 comprimidos de 1mg de vareniclina fue de US$ 100.67 y el costo de un paquete de 60 comprimidos de150 mg de bupropión LP fue de US$ 177.66. Los costos de los paquetes se acumularon de acuerdo con las necesidades de cada individuo. Se registró el costo por cada paquete completo asignado, sin importar si se habían utilizado todos los comprimidos dentro del paquete. El costo del asesoramiento no se incluyó en el modelo, ya que fue el mismo para todos los grupos de tratamiento.

Resultados

La simulación replicó los resultados de las TAST publicadas en las semanas 12 y 52 en forma casi perfecta. El modelo predijo tasas de respuesta entre las semanas 9 y 12 del 44.3% para la vareniclina, del 30.4% para el bupropión y del 18.6% para el placebo, lo cual es comparable con las tasas previamente observadas (de 44.0%, 29.7% y 17.7%, respectivamente). Los resultados de las TAST simuladas durante las semanas 9 a 52 también fueron muy cercanos a las tasas observadas con anterioridad: 22.9% para la vareniclina, 16.4% para el bupropión y 9.4% para el placebo, frente a 22.4%, 15.4% y 9.3%, respectivamente.

El modelo predijo que los sujetos tratados con vareniclina lograban en promedio un mes más de abstinencia que los participantes que recibieron bupropión y más de 2 meses adicionales en comparación con aquellos pertenecientes al grupo placebo (es decir, con el asesoramiento por sí solo).

Asimismo, las personas que recibieron vareniclina acumularon un costo promedio de US$ 261 en medicamentos, en comparación con US$ 442 para los del grupo del bupropión (de acuerdo con los valores de 2008). Debido a su mayor eficacia y menor costo, la vareniclina fue superior al bupropión, con un ahorro de más de US$ 180 por individuo tratado. En comparación con el asesoramiento solo (es decir, el placebo), la vareniclina se asoció con un CIR de US$ 1016 por cada individuo adicional que logró la abstinencia y US$ 124 por cada mes adicional de abstinencia.

En los exhaustivos análisis de subgrupos efectuados, la vareniclina fue superior al bupropión, y se asoció con CIR de menos de US$ 140 por mes adicional de abstinencia, en comparación con el placebo. Sin embargo, estos análisis demostraron importantes diferencias en las tasas de éxito por subgrupos y, en consecuencia, en el tiempo de abstinencia total a lo largo de los 12 meses de observación. Por ejemplo, se encontró que la proporción de individuos que alcanzaron la abstinencia durante las semanas 9 a 12 y la mantuvieron durante las siguientes 40 semanas fue mayor para aquellos con menor carga inicial de tabaco (10 a 20 cigarrillos por día) que para los que tenían una mayor carga tabáquica inicial. Estos resultados también coincidieron con el puntaje de los subgrupos en el test de Fagerström para la Dependencia a la Nicotina (TFDN). Hubo una mayor proporción de individuos con puntuaciones más bajas en el TFDN que alcanzaron la abstinencia y la mantuvieron, en comparación con los participantes de los grupos con mayor dependencia.

Discusión

El objetivo principal de este estudio fue crear una SED válida para permitir la evaluación de los resultados de las estrategias empleadas para dejar de fumar a partir de datos combinados de estudios clínicos con vareniclina, e incorporar factores predictivos de respuesta individual al tratamiento y probabilidades de recaídas. La simulación replicó en forma precisa la respuesta y los patrones de recaída observados en los ensayos clave en fase III, según lo observado por las TAST de las semanas 9 a 12 y de las semanas 9 y 52. Esta SED también permite la acumulación correcta del tiempo de abstinencia y de los costos terapéuticos, lo que posibilita realizar análisis de rentabilidad dentro del contexto de los ensayos clínicos. La SED también proporciona un marco para la adaptación a un modelo del hábito tabáquico a largo plazo y sus consecuencias, sin necesidad de realizar las simplificaciones excesivas que han limitado los esfuerzos de otros modelos.

El punto más fuerte de la SED es que se incorporan con éxito diversos factores predictores de la respuesta individual y el riesgo de recaídas. Por lo tanto, la estructura del modelo proporciona una base sólida desde la cual puede generarse un modelo flexible del hábito tabáquico que puede acomodarse a múltiples intentos de dejar de fumar a lo largo de la vida y en diversas poblaciones de sujetos. Las ecuaciones para estimar la respuesta y las recaídas en la simulación actual pueden incorporarse en un modelo de vida y, dentro de un marco de SED, pueden aplicarse de forma dinámica. De este modo, las características de los individuos en el momento de cada intento de suspensión consecutiva, incluida la información sobre los intentos de abandono previos a la simulación, pueden incorporarse en las predicciones.

Además, el principal obstáculo para la creación de una SED sobre el abandono del tabaquismo a lo largo de la vida es la dificultad para obtener datos precisos y confiables sobre los patrones de los intentos de cese a largo plazo. Sin embargo, una SED construida sobre el modelo actual permitiría un análisis más profundo basado en predicciones confiables e individualizadas de la respuesta y los patrones de remisión a un año. Otras limitaciones fueron un seguimiento corto (de 12 meses) y las barreras causadas por los criterios de inclusión y exclusión, que podrían limitar la extrapolación de los datos a la población general.

Conclusión

Finalmente, los autores afirman que la vareniclina es más eficaz y puede ser menos costosa que el bupropión para el abandono del hábito tabáquico. Este modelo de SED puede servir como una plataforma sólida para expandir el modelo, de forma que pueda utilizarse para estimar las probabilidades de éxito durante toda la vida. Se necesitan más investigaciones acerca de los modelos útiles para investigar los resultados de dejar de fumar más allá del período de 1 año. Además, es imprescindible evaluar los patrones de abandono del tabaco en la vida real, y su relación con las comorbilidades relacionadas con el tabaquismo.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica