Criterios Para la Mejora de la Prescripción en Gerontología

• TITULO : Criterios Para la Mejora de la Prescripción en Gerontología
• AUTOR : Barenholtz Levy H, Marcus E
• TITULO ORIGINAL : Potentially Inappropriate Medications in Older Adults: Why the Revised Criteria Matter
• CITA : Annals of Pharmacotherapy 50(7): 599-603, Jul 2016
• MICRO : Resulta de fundamental importancia que los pacientes de edad avanzada reciban la mejor medicación posible para evitar efectos adversos. Este trabajo revisa las dos normativas clínicas existentes para la administración de fármacos en gerontología.

Introducción

Los criterios explícitos son una herramienta de suma importancia clínica para la prescripción de fármacos en adultos mayores para evitar la administración de medicación potencialmente inapropiada (MPP) y omisiones potenciales de prescripción (OPP). Los dos criterios de mayor uso en la actualidad son el criterio de Beers de la American Geriatrics Society (AGS) y las herramientas European-based Screening Tool of Older People’s Prescriptions (STOPP), de cribado para prescripciones en adultos mayores, y Screening Tool to Alert to Right Treatment (START), de cribado para alertar el mejor tratamiento. Ambos criterios han sido actualizados recientemente y se recomienda que los profesionales puedan acceder a estas normativas con el fin de volverse familiares en su empleo en la práctica clínica. Este trabajo revisa las dos normativas clínicas existentes para la administración de fármacos en gerontología.

Cambios en los criterios explícitos revisados

La AGS es responsable por todas las revisiones periódicas en el criterio de Beers, y en su versión de 2015 se apuntó a proveer una revisión sistemática respecto de los problemas de la administración de medicamentos en ancianos y los efectos adversos y el grado de evidencia clínica existente al respecto. Uno de los cambios más significativos realizados fue la adición de información sobre las interacciones farmacológicas y la reducción de dosis requerida en personas con insuficiencia renal, en forma de tablas. Además se incluyeron dos artículos asociados a la publicación que proveen información para utilizar los criterios de la manera correcta y recomendaciones de alternativas farmacológicas y no farmacológicas.

No hubo grandes cambios en los criterios respecto de la revisión anterior, de 2012, y se incorporaron sólo 5 agentes nuevos, aunque se especificaron excepciones para el uso de algunas sustancias.

En cuanto al criterio STOPP/START, el objetivo de la última revisión fue incorporar tanto nuevas drogas como pruebas respecto de la primera edición de la guía, en 2008. Se eliminó además toda la información obsoleta. Una particularidad de este criterio es la inclusión de una lista separada de OPP, necesaria para evitar el uso deficiente de medicación en este tipo de pacientes. Las revisiones de STOPP/START incluyen un aumento del 31% de indicadores, aunque muchos de estos no son específicos para adultos mayores, y cerca de la mitad de los criterios son nuevos. Cabe aclarar que STOPP/START son publicados en forma separada del artículo principal y que muchas de las adiciones son datos tomados de estudios clínicos.

En definitiva, estas dos directrices se encuentran actualizadas respecto de los MPP y OPP, y son un recurso importante al momento de realizar prescripciones a este tipo de pacientes.

Implicancias para el cuidado de paciente

Tanto el criterio de la AGS como el STOPP/START afectan el cuidado del paciente, aunque deben formar parte de un enfoque integral para mejorar la calidad del tratamiento. Este trabajo se centrará en cuatro perspectivas: el uso de los criterios como herramienta educativa para mejorar el uso de la medicación en forma segura, las diferencias entre ellos, las limitaciones en la investigación clínica de los resultados al aplicarlos y las limitaciones propias de los documentos.

Los criterios como herramienta educativa para mejorar el uso de la medicación

Ambos documentos presentan aclaraciones y advertencias para mejorar el uso de las drogas en pacientes ancianos, a fin de reducir los efectos adversos o la utilización innecesaria de medicación. Entre ellas se encuentran las tablas y categorías añadidas para el ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal, las limitaciones en el uso de inhibidores de la bomba de protones y las ampliaciones en las precauciones del uso de fármacos con efectos adversos de naturaleza anticolinérgica.

Merece una reseña especial el aumento de las precauciones y limitaciones en el uso de benzodiacepinas; STOPP/START las incluye como MPP, pero permite su uso durante no más de 4 semanas, en tanto que el criterio de AGS no las recomienda, principalmente en demencia. Además, los dos criterios coinciden en limitar el uso de antipsicóticos y alientan el uso de alternativas no farmacológicas para aliviar los síntomas de la demencia y el delirio.

Diferencias entre los criterios AGS y STOPP/START

Los criterios tienen diferencias relevantes, aunque pueden ser herramientas complementarias en el tratamiento. Cabe aclarar que AGS no ha sido pensado para el uso en asilos y en cuidados paliativos, en tanto que STOPP/START ha sido diseñado para ser usado en un contexto clínico; además de incluir diferentes interacciones farmacológicas, medicaciones con riesgo de caídas y umbrales de daño renal para el ajuste de dosis. Por ejemplo, STOPP ha quitado a los opioides como MPP en pacientes con riesgo de caídas y ha ampliado los indicadores de riesgo en pacientes con constipación crónica, en tanto que AGS los mantiene como MPP por esta razón, además de quitar la constipación crónica provocada por estas drogas por no ser específica de pacientes mayores. Es de destacar que muchos agentes que no son relevantes para un criterio lo son para el otro.

También tienen diferencias significativas en el proceso de revisión. AGS comienza con revisiones sistemáticas de la literatura médica y la confección de tablas de pruebas clínicas, con un período de consulta pública; START/STOPP reúne recomendaciones de especialistas para modificaciones y adiciones y después procede a la revisión de la literatura médica en búsqueda de pruebas de dichas recomendaciones.

Limitaciones en la investigación de los resultados obtenidos en la práctica

Si bien existen estudios que demuestran una asociación positiva entre la prevalencia de MPP y los resultados clínicos y económicos, la mayoría de estos estudios son de carácter observacional y no tienen un valor predictivo.

El aumento en la prescripción de medicamentos catalogados como MPP en el criterio de AGS se encuentran asociados con un aumento en el tiempo de internación y los costos hospitalarios; en tanto que con el criterio STOPP/START el aumento en la prescripción de MPP estuvo relacionado con el aumento de consultas y hospitalizaciones vinculada con el uso de fármacos. En asilos de ancianos las MPP identificadas por estos criterios estuvieron asociadas con visitas a la guardia hospitalaria. Actualmente se están realizando estudios a largo plazo para evaluar los resultados clínicos de ambos criterios. Es necesario efectuar estudios aleatorizados para conocer el valor de estos documentos en la mejora de la atención al paciente.

Limitaciones de los criterios

Ambos documentos son complejos, y los profesionales médicos deben conocer la manera más eficaz de emplearlos en la práctica. Es necesario tener acceso a información clínica para utilizar STOPP/START y para muchas de las MPP listadas en el criterio de AGS.

Además, muchas sustancias que son fuente de reacciones adversas como insulina, antidiabéticos orales, diuréticos, antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes no se encuentran listadas.

Y finalmente, los criterios no mejoran la calidad de la atención médica por sí mismos. Confiar sólo en estos documentos puede entorpecer la detección de problemas causados por una baja adhesión al tratamiento, uso indebido de fármacos y patologías sin un tratamiento adecuado.

Conclusión

Ambos criterios son una herramienta importante para la prescripción correcta de medicamentos en pacientes mayores y los profesionales deben estar familiarizados con los dos documentos, aunque la reducción de las MPP y OPP debería formar parte de un programa integral para la mejora de la calidad del tratamiento. Es necesario que continúen los esfuerzos para asegurar el impacto positivo en el uso de estos documentos.

Especialidad: Bibliografía - Geriatría