Critican la Inclusión de la Terapia Basada en Incretina o Insulina para el Tratamiento de la Diabetes Tipo 2 Temprana

• AUTOR : Czupryniak L, Szymańska-Garbacz E, Loba J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : In Support of an Early Intensive Treatment of Type 2 Diabetes and not Necessarily of Early Polypharmacy
• CITA : Diabetes, Obesity and Metabolism 13(5):474-475, May 2011
• MICRO : Mientras que la recomendación de modificaciones tempranas del estilo de vida o metformina es una estrategia de referencia, es discutible la inclusión de la terapia basada en incretina o insulina basal en el primer estadio del tratamiento de la diabetes.

En una carta al editor, los autores de este editorial mencionan que leyeron con gran interés un estudio en el que se sugiere un tratamiento temprano de la diabetes tipo 2 con múltiples drogas. El régimen propuesto debería consistir en la terapia nutricional médica, el ejercicio, metformina, las terapias basadas en incretina o insulina basal, mientras que las sulfonilureas y las tiazolidindionas están excluidas de esta recomendación. De acuerdo con los autores del estudio mencionado, la terapia con múltiples fármacos ya es necesaria en el tratamiento temprano de la enfermedad porque la hiperglucemia debería reducirse de manera intensiva desde la presentación, o al menos desde el diagnóstico, de la diabetes tipo 2. El argumento principal detrás de la recomendación de selección de drogas es su presunto efecto protector sobre la función de las células beta, que lleva al enlentecimiento de la naturaleza progresiva de la enfermedad.

Difícilmente sea debatible la necesidad de un tratamiento intensivo de la diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente. Dos estudios y un metanálisis demostraron claramente que no debe tratarse con el objetivo de lograr la meta de hemoglobina glucosilada (HbA_1c) < 6.5% a 7% en el paciente con diabetes de larga data y múltiples complicaciones vasculares porque, en este caso, es más probable que esta estrategia sea dañina. Es más bien lo contrario: el sujeto con diabetes de diagnóstico reciente, sin complicaciones, debe ser tratado para lograr la meta de HbA_1c < 6.5%, ya que llevará a la prevención eficaz de las complicaciones vasculares.

Los autores del otro trabajo promueven el uso de la dieta, el ejercicio y una estrategia específica de tratamiento con múltiples fármacos desde el momento del diagnóstico de la diabetes. Mientras que la recomendación de introducir modificaciones tempranas del estilo de vida o metformina es una estrategia de referencia, es discutible la administración de la terapia basada en incretina o insulina basal en el primer estadio del tratamiento de la diabetes.

El asunto más importante es la seguridad a largo plazo. Si los pacientes son tratados de acuerdo con las recomendaciones de estos investigadores, las personas jóvenes con diabetes de diagnóstico reciente deberían exponerse a décadas de tratamiento con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 o agonistas del péptido 1 similar al glucagón, mientras que se desconocerían los riesgos potenciales de esta terapia. Debe recordarse que los aspectos relacionados con la seguridad a corto plazo se han cuestionado para todos los agentes basados en incretinas.

Los expertos sustentaron sus recomendaciones más que nada en que las terapias basadas en incretina parecen ayudar a preservar la masa o la función de las células beta y así retrasar la progresión de la diabetes tipo 2. Sin embargo, con el mismo criterio deberían recomendar el uso de tiazolidindionas, ya que tienen un registro mucho más significativo de acción protectora de las células beta, con relevancia clínica confirmada, algo que no puede decirse con respecto a los agonistas del péptido 1 similar al glucagón o los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4, cuyos datos en cuanto a la protección de células beta provienen, en su mayoría, de modelos en animales. La pioglitazona es tan eficaz en mejorar la función de las células beta que un estudio encontró que su uso se asocia con más del 70% de reducción en el ritmo de progresión de una tolerancia alterada a la glucosa a una diabetes franca en un período de 4 años. Y el comienzo de un tratamiento farmacológico con insulina, si bien es interesante en términos de su potencial eficacia, es una gran carga para la mayoría de los pacientes, cuya enfermedad puede tratarse de forma óptima con medicación por vía oral durante el período inicial de tratamiento.

Además, condenar a las sulfonilureas no tiene fundamento para los autores que escriben este editorial. Estas drogas representan una opción terapéutica económica y eficaz y se usan ampliamente. Por ejemplo, en 2007, más de un 40% de los sujetos con diabetes tipo 2 las recibían en los EE.UU. Más aún, estos fármacos se han usado durante más de 50 años y, hasta el momento, no se encontró prueba definitiva alguna de que sean inseguras. Es cierto que no previenen la pérdida de función de las células beta, como sí lo hacen la metformina o la insulina, tal como lo demostró un trabajo previo. Los nuevos agentes como la glicazida demostraron ser beneficiosos en términos del control de la glucemia y la seguridad a largo plazo, según se verificó en grandes ensayos clínicos. A pesar del aumento del conocimiento sobre la fisiopatología de la diabetes tipo 2 y de la aparición de nuevas drogas, parece que las sulfonilureas permanecerán por muchos años como el pilar de la terapia antidiabética.

Finalmente, los autores de este editorial no concuerdan con la recomendación de fármacos del estudio en cuestión, sobre la base de cuál es el objetivo absoluto del tratamiento de la diabetes. La razón principal por la cual se trata la diabetes tipo 2 es para prevenir la aparición de sus complicaciones microvasculares y macrovasculares. Hasta el momento ninguna droga, con la excepción eminente de la metformina, ha demostrado ser superior a las otras en términos de la protección vascular. Muchos estudios demostraron que es más bien el nivel de glucemia, antes que la droga usada para controlarla, el que afecta la presentación de las complicaciones vasculares. Por lo tanto, las sugerencias respecto de la elección del fármaco, planteadas por los autores de aquel estudio, por más interesante o provocativas que sean desde el punto de vista intelectual, son descabelladas y pertenecen más al ámbito de las hipótesis médicas que al campo de las normativas basadas en la evidencia clínica.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología