Cuestionan la Utilidad del Puntaje de Gleason Modificado para Cáncer de Próstata

• AUTOR : Veloso S, Lima M, Bambirra E y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Interobserver Agreement of Gleason Score and Modified Gleason Score in Needle Biopsy and in Surgical Specimen of Prostate Cancer
• CITA : International Brazilian Journal of Urology 33(5):639-651, Sep 2007
• MICRO : Un estudio reciente reveló que el sistema de Gleason modificado no incrementó el grado de concordancia entre biopsias de cáncer de próstata por punción y quirúrgicas, ni entre distintos patólogos entre sí.

 

Introducción

El cáncer de próstata es una enfermedad heterogénea que puede presentar múltiples patrones histopatológicos simultáneamente. Es por eso que el sistema de Gleason (SG) intenta clasificar esta entidad de acuerdo con los 2 patrones más frecuentes. Sin embargo, una de las críticas de este sistema es que, cuando es utilizado en biopsias por punción, puede subvalorar el grado histológico del tumor. Esto se debe a que este método diagnóstico proporciona muestras aleatorias de la neoplasia que pueden no representar todos los patrones presentes. Por medio del seguimiento clínico, investigadores descubrieron que los pacientes cuyos tumores contenían regiones aisladas con un aspecto histopatológico más agresivo (patrones 4 y 5 de Gleason) tuvieron un peor pronóstico. A partir de este hallazgo, surgió el concepto del sistema modificado de Gleason (SMG) que incorpora la presencia de estos patrones histológicos más agresivos. Otra crítica de este sistema de clasificación es su grado de subjetividad elevado, lo cual pone en duda su fiabilidad. Es por eso que los autores examinaron la concordancia del SG y el SMG entre distintos patólogos. También, se evaluó la correlación diagnóstica entre ambos sistemas en las biopsias por punción y las muestras anatomopatológicas provenientes de la prostatectomía radical.

Materiales y métodos

En total se evaluaron 110 pacientes con cáncer de próstata con indicación quirúrgica. En cada caso se realizó una biopsia por punción y la prostatectomía radical. Por cada biopsia por punción se realizaron en promedio 12 núcleos (2 núcleos por cada sextante). Las muestras de prostatectomía, por su parte, fueron sometidas a un análisis histopatológico parcial. Este análisis examinó al ápex, el cuello vesical, las vesículas seminales, y los tercios distal, medial y proximal de la próstata.

Tres patólogos analizaron todas las muestras con el objeto de clasificarlas de acuerdo con el SG. Este sistema reconoce 5 variantes histopatológicas de cáncer de próstata. Estos patrones se enumeran del 1 al 5 desde el más diferenciado hasta el más indiferenciado. Luego, se suma el patrón primario -o sea el que representa más del 50% de la muestra- con el patrón secundario -que es el que le sigue en importancia- para calcular el puntaje del SG. El patrón secundario, a su vez, debe representar al menos el 5% de la muestra; de no ser así, este puntaje se basa sólo en el patrón primario al que, entonces, se considera tanto primario como secundario. Además, al observarse un patrón histopatológico agresivo aislado, éste fue registrado como el patrón terciario, el cual se sumó al patrón primario para calcular el puntaje del SMG. En el caso de las biopsias por punción, el puntaje del SG y del SMG fue calculado para cada sextante. El sextante de mayor valor definió el puntaje final de la muestra.

El análisis de concordancia tanto entre los distintos patólogos como entre los sistemas de clasificación fue determinado a partir del índice kappa y kappa ponderada. Según el valor de kappa (K), el grado de correlación se definió como: «pobre» (K = < 0.0), «débil» (K = 0.0-0.2), «leve» (K = 0.2-0.4), «moderado» (K = 0.4-0.6), «sustancial» (K = 0.6-0.8) y «casi perfecto» (K = 0.8-1.0). En general, para el análisis estadístico se consideró significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Los participantes tenían una media de 63.5 años de edad y, en la mayoría de los casos, el estadio tumoral fue de T1 o T2 y el nivel sérico del antígeno prostático específico fue de 10 ng/ml. El patrón primario y secundario observado con más frecuencia fue el de Gleason 3. Por otro lado, cerca del 90% de los casos fueron diagnosticados como grados 6 y 7 con ambos sistemas de puntaje. Además, los tres patólogos diagnosticaron una proporción similar de muestras como de grado 6 (~53%) y 7 (~38%) con ambos sistemas de puntaje.

Con respecto a la concordancia del patrón primario y terciario observado por los patólogos, afirman que, en el caso de las biopsias por punción, éste fue leve a moderado, mientras que en las muestras anatomopatológicas fue de moderado a sustancial. En cambio, para el patrón secundario el grado de concordancia entre los observadores fue bajo con ambos métodos diagnósticos.

Por otra parte, al utilizar el puntaje tradicional para clasificar las biopsias por punción, la correlación exacta entre los patólogos fue de aproximadamente el 64% y el valor de K entre estos tres especialistas fue de 0.36. A su vez, la correlación de ± 1 grado de Gleason fue aproximadamente del 95%. En el caso de las muestras anatomopatológicas, estas cifras fueron cercanas al 69% y 98%, respectivamente y el valor de K fue de 0.46. Al utilizar el puntaje modificado para clasificar las biopsias por punción, la correlación exacta y de ± 1 grado fue aproximadamente del 64% y del 92%, respectivamente y el valor de K fue de 0.36. En el caso de las muestras anatomopatológicas, estas cifras fueron aproximadamente del 62% y 95%, respectivamente y el valor de K fue similar.

Los patólogos 1, 2 y 3 observaron el patrón terciario en las biopsias por punción en el 8%, 0% y 2% de los casos, mientras que en las muestras anatomopatológicas este patrón fue identificado en el 8%, 0% y 13% de los casos, respectivamente.

Cada muestra fue clasificada de acuerdo con el puntaje tradicional y de acuerdo con el modificado, por los tres patólogos. Al utilizar el puntaje tradicional, el primer patólogo registró una correlación con un valor de K = 0.24 entre la biopsia por punción y la muestra quirúrgica. Al clasificar la biopsia por punción o ambas muestras con el puntaje modificado, se registró un valor de K = 0.21. El segundo patólogo constató una correlación similar con ambos sistemas de puntaje (K = 0.26). El tercer patólogo, al utilizar el puntaje tradicional, registró una correlación con un valor de K = 0.18 entre la biopsia por punción y la muestra anatomopatológica. Esta cifra fue de 0.17 al utilizar el puntaje modificado para la biopsia por punción.

Discusión

En general, las muestras anatomopatológicas presentaron mayor correlación acerca del diagnóstico del patrón primario y terciario en comparación con las biopsias por punción. Esto se debe a que el primer método diagnóstico examina una mayor extensión de tejido. Por otro lado, tanto para las biopsias por punción como para las muestras quirúrgicas se registró una menor correlación con respecto al diagnóstico del patrón secundario. Según los investigadores, esto se debe a que, por definición, el patrón secundario debe representar al menos el 5% de la muestra, lo cual requiere que el patólogo determine el volumen del tumor. En cambio, con el puntaje modificado sólo se debe identificar el patrón más frecuente y el más agresivo. Debido a que este sistema no requiere establecer el volumen del tumor, se supone que proporcionaría un mayor grado de correlación. Sin embargo, algunos investigadores indican que es más difícil identificar las regiones más agresivas que determinar el volumen del tumor.

Los resultados indican que con el puntaje tradicional de Gleason, la concordancia entre los patólogos acerca del grado de lesión tumoral fue ligeramente superior en las muestras anatomopatológicas (K = 0.46) que en las biopsias por punción (K = 0.36). Al utilizar el puntaje modificado, la concordancia entre ambos métodos diagnósticos fue similar (K = 0.36). Al evaluar los distintos patrones de Gleason, se observó que el grado de correlación entre los patólogos fue significativamente mayor para los patrones primario y terciario respecto del secundario. Sin embargo, el puntaje modificado no incrementó la concordancia entre ellos. Según los investigadores, este hecho puede deberse a que se identificó un número reducido de casos con un patrón terciario. No obstante, en otro estudio se constató una proporción similar de casos con patrones terciarios. Argumentan que éste generalmente corresponde al patrón 4 y 5 de Gleason, el cual puede presentarse con una histología limítrofe que dificulta establecer un diagnóstico inequívoco del grado tumoral.

Debido a que el cáncer de próstata es una enfermedad heterogénea y multicéntrica, se considera que la biopsia por punción puede ser un método diagnóstico inadecuado para determinar el grado tumoral ya que sólo representa una fracción del tumor. Clásicamente, se cree que la aplicación del sistema de puntaje tradicional de Gleason a este método diagnóstico tiende a subvalorar el grado tumoral en comparación con el determinado por medio de la muestra anatomopatológica. Por esta razón, la International Society of Urological Pathology (ISUP) recomienda utilizar el puntaje modificado para clasificar las biopsias por punción. A pesar de esto, esta entidad sugiere emplear el puntaje tradicional para clasificar las muestras anatomopatológicas. De acuerdo con lo antedicho, se supone que el puntaje modificado tendrá una mayor correlación con el diagnóstico basado en el puntaje tradicional de la muestra anatomopatológica. Sin embargo, esto no ocurrió. La correlación entre el puntaje modificado de la biopsia y el de las muestras quirúrgicas fue similar o ligeramente inferior comparado con el obtenido en las biopsias con el sistema tradicional.

En conclusión, tanto en las biopsias por punción como en las muestras anatomopatológicas, la aplicación del SGM no fue superior al empleo del puntaje tradicional. Estos resultados podrían estar relacionados tanto con el número reducido de patrones terciarios identificados como con los patólogos que participaron del estudio. Se destaca la necesidad de reevaluar la relación entre ambos sistemas de Gleason en otro grupo poblacional con una mayor cantidad de patrones terciarios.

Especialidad: Bibliografía - Oncología