Debate sobre la Rentabilidad del Tratamiento de la Enfermedad de Alzheimer

• AUTOR:Getsios D, Migliaccio-Walle K, Caro JJ
• TITULO ORIGINAL:NICE Cost-Effectiveness Appraisal of Cholinesterase Inhibitors. Was the Right Question Posed? Were the Best Tools Used?
• CITA: Pharmacoeconomics 25(12):997-1006, 2007
• MICRO: Revisión y crítica de la metodología empleada por NICE en sus pautas de uso de los inhibidores de la colinesterasa en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Según los autores, las pautas NICE no están debidamente fundamentadas y sus recomendaciones terapéuticas son inexactas.

Introducción

Los inhibidores de la colinesterasa (IC) se utilizan en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer (EA) con el objetivo de mejorar, o al menos demorar, el deterioro cognitivo. Sin embargo, los resultados obtenidos hasta el momento no son concluyentes y la rentabilidad de este tratamiento aún es motivo de debate.

Las pautas para el uso de IC, emitidas en 2001 por el National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) de Gran Bretaña, basadas en los resultados obtenidos con donezepilo, rivastigmina y galantamina, recomiendan su uso en la EA leve a moderada. Estas normas sugieren restringir la utilización de los IC sólo para los casos en los que se obtenga un beneficio evidente luego de un período de tratamiento de entre 2 y 4 meses. Estas guías también recomiendan la interrupción del tratamiento si durante la evolución de la enfermedad se detecta deterioro cognitivo sustancial.

Debido a la necesidad de actualizar la información disponible y rever las estimaciones farmacoeconómicas, NICE inició un proceso de revisión en 2003, que finalmente concluyó en nuevas recomendaciones en 2005. Estas pautas desaconsejaron el uso de IC, debido a su relativamente baja rentabilidad. Además, recibieron observaciones y críticas, lo que posiblemente motivó que NICE revise nuevamente los modelos utilizados en la evaluación de los costos y los beneficios de esta terapéutica. La optimización de los procesos y el ajuste del modelo utilizado originaron una mejora de aproximadamente el 50% en las estimaciones de rentabilidad incremental.

Finalmente, las pautas NICE emitidas oficialmente en 2006 reconsideraron las indicaciones de los IC y permitieron su utilización cuando el deterioro cognitivo del paciente alcanzara un grado moderado. No obstante, NICE aún sostiene que el tratamiento con IC no es rentable para el tratamiento de los estadios leves o iniciales de la EA.

En su metodología para la evaluación de costos, NICE utilizó un modelo adaptado del estudio AHEAD (en adelante, AHEAD_NICE), publicado previamente en 2001 como parte de la metodología de estimación de la rentabilidad del uso de galantamina en el tratamiento de los pacientes con EA.

Métodos

El presente trabajo, llevado a cabo por los autores del AHEAD, examinó el modelo utilizado por NICE como base para definir sus indicaciones y recomendaciones sobre el uso de IC en el tratamiento de pacientes con EA.

Con la idea de validar las estimaciones realizadas por NICE, los autores efectuaron un modelo AHEAD modificado (AHEADm), que utilizó como base las mismas asunciones de NICE. Algunos de los cambios efectuados incluyeron la eliminación del análisis multifactorial y la incorporación de una nueva asunción: que los IC no tienen efectos antipsicóticos. A su vez, se compararon los índices de rentabilidad incremental, obtenidos con el modelo AHEAD original, el AHEAD_NICE y el AHEADm. Una diferencia significativa entre los tres modelos fue el horizonte de tiempo, que para AHEAD fue de 10 años, mientras que para AHEAD_NICE fue de 5 años y para AHEADm, de 7 años.

Resultados

El modelo AHEAD asume que el avance de la EA hacia estadios de mayor gravedad, con el consecuente deterioro cognitivo del paciente, genera la necesidad de supervisión del enfermo y obliga a establecer un servicio de cuidado especializado, de modo continuo y permanente. Con el fin de realizar la evaluación farmacoeconómica del tratamiento con IC, se evaluó su eficacia en comparación con la evolución de la enfermedad sin tratamiento. Para evaluar la eficacia del tratamiento se tomaron como parámetro los cambios cognitivos a los 6 meses y se asumió que, mientras el paciente continúe recibiendo el tratamiento, mantendrá el beneficio obtenido a los 6 meses, aunque probablemente no se logre mejoría adicional alguna.

Los autores destacan que la evaluación farmacoeconómica obtenida con el modelo AHEAD_NICE presentaba algunas diferencias estructurales con respecto al modelo original. Entre ellas se menciona que mientras el modelo AHEAD original individualizaba las diferentes situaciones de riesgo de cada paciente, en función de poder captar la heterogeneidad de la población, el modelo AHEAD_NICE valora los efectos del tratamiento en relación con un conjunto de características promedio. Otra diferencia del modelo AHEAD_NICE es que se reemplazaron las ecuaciones de riesgo multifactorial, que se habían utilizado para estimar el riesgo de muerte, por un porcentaje de riesgo fijo del 11.2%. Por último, se señalan las diferencias en las estimaciones de costos de base que, en definitiva, podrían determinar diferentes conclusiones.

Los índices de rentabilidad incremental obtenidos con el modelo AHEAD original, el AHEAD_NICE y el AHEADm arrojaron diferencias significativas en el horizonte de tiempo, que para AHEAD fue de 10 años, para AHEAD_NICE, de 5 años y para AHEADm, de 7 años. El análisis de riesgo multifactorial de AHEADm resultó en £ 43 000 por año ganado, ajustado por calidad de vida. Al tomar distintas variables de costos, los resultados no se modifican más del 25% ni caen por debajo de £ 30 000, lo que sugiere solidez en el método.

Los autores reclaman que la metodología utilizada por NICE es anticuada y que no es apropiada para extraer conclusiones que luego serán transmitidas a los líderes de opinión, con el consiguiente impacto sobre las decisiones de tratamiento de gran cantidad de pacientes. Por otra parte, si bien el modelo AHEAD, que NICE tomó como referencia, en su momento era uno de los más importantes modelos para Alzheimer, en los últimos años perdió actualidad y existen nuevas técnicas de simulación para efectuar análisis económicos en salud.

También mencionan que el AHEAD_NICE simplifica el análisis de rentabilidad de los IC al tomar como referencia valores promedio en lugar de distribuciones de población de las respuestas individuales de los pacientes.

Entre las limitaciones del modelo AHEAD original, los autores señalan que, al momento de su elaboración, no se disponía de información de estudios clínicos a largo plazo, por lo que el análisis se limitó a una evaluación a 6 meses. Otra limitación del modelo AHEAD original es la reducida cantidad de pacientes de la muestra (236 en total). Estas limitaciones sugieren que el modelo ha perdido validez en la actualidad, dado que su configuración ya no es apropiada para la evaluación farmacoeconómica. La opinión de los autores es que la evaluación económica de NICE no sólo es incorrecta sino que además está viciada de inconsistencia, y que el grado de incertidumbre aún no resuelta, al respecto de las estimaciones económicas, no ha sido debidamente difundido. Entre los comentarios que recibió NICE en 2005, con motivo de la emisión de las nuevas pautas, se encuentra la escasa calidad de los análisis económicos, los costos de referencia desactualizados y que no se incluyó el costo de servicios de proveedores de la salud ni otros costos informales.

Conclusión

El presente trabajo, llevado a cabo por los autores del AHEAD, revisó y criticó el modelo utilizado por NICE en lo referente a las pautas para el uso de IC en el tratamiento de pacientes con EA. Los autores comunican su desacuerdo con NICE, que sostiene que los IC no son rentables en el tratamiento de los cuadros de Alzheimer leve. Según los investigadores, la evaluación económica de NICE no sólo es incorrecta sino que además está viciada de inconsistencia, y los puntos aún no aclarados en relación con las estimaciones económicas no han sido debidamente difundidos.

Especialidad: Bibliografía - Psiquiatría