Debate sobre los Niveles de Hidratos de Carbono que Deben Consumir los Pacientes con Diabetes Tipo 2

• AUTOR : Chandler MJ, Hildebrandt LA
• TITULO ORIGINAL : Should Patients with Diabetes Follow a Low-Carb Diet?
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 20(10):36-41, Oct 2007
• MICRO : En pacientes diabéticos, las dietas con contenido bajo en hidratos de carbono y alto en proteínas pueden asociarse con diversas complicaciones; los médicos deben evaluar cuidadosamente esta recomendación.

Introducción

La diabetes tipo 2 es una alteración heterogénea caracterizada por niveles variables de insulina en plasma asociados con hiperglucemia y resistencia periférica a la insulina. A ello, se le agrega la alteración de la función de transporte de la glucosa y ciertas anomalías enzimáticas. La resistencia a la insulina se expresa como una producción hepática de glucosa persistente y menor disponibilidad de glucosa periférica. Estos mecanismos fisiopatológicos contribuyen a la aparición de enfermedad cardíaca, neuropatía y nefropatía.

La resistencia a la insulina altera el metabolismo de los macronutrientes, lo que resulta en reducción de la síntesis proteica y excesiva degradación de las proteínas, con pérdida de masa magra. Los aminoácidos musculares empleados para el incremento de la síntesis hepática de glucosa contribuyen al cuadro de hiperglucemia. Asimismo, la resistencia a la insulina altera el metabolismo lipídico.

La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 presenta sobrepeso (definido por un índice de masa corporal mayor de 25 kg/m2) previo al diagnóstico de la enfermedad. A su vez, la resistencia a la insulina se incrementa con el mayor nivel de adiposidad corporal. Los pacientes reciben indicaciones para reducir la grasa corporal y, con ello, la resistencia a la insulina, con lo que se evitaría el riesgo de complicaciones. No obstante, en pacientes con diabetes tipo 2, una dieta con bajo contenido en carbohidratos puede influir de modo diferente sobre el metabolismo de los macronutrientes. La restricción de carbohidratos puede reducir la masa magra corporal y de este modo incrementar la masa grasa corporal, lo que puede incrementar potencialmente la resistencia insulínica.

Dieta con bajo contenido en carbohidratos

La mayor parte de las dietas con bajo contenido en carbohidratos, conocidas también como cetogénicas, están centradas en el consumo de alimentos derivados de animales, con ingesta limitada de vegetales, frutas y carbohidratos complejos, no sólo carbohidratos simples. En la mayor parte de los casos, el contenido de grasas saturadas supera las recomendaciones actuales para la prevención de enfermedades y, dada la restricción alimentaria, el consumo adecuado de micronutrientes debe ser corregido con suplementos. La restricción exógena de carbohidratos reduce los niveles de glucemia y puede asociarse con la aparición de cansancio, cefaleas y hasta nerviosismo o intranquilidad. El organismo responde con degradación de las proteínas musculares para mantener niveles adecuados de glucemia, con lo que disminuye la masa muscular; además, la elevada producción de urea del catabolismo de los aminoácidos causa deshidratación.

En la presente revisión se analizan los resultados de 26 estudios realizados durante los últimos 40 años en los que se evaluó el efecto de las dietas con bajo contenido en carbohidratos sobre el peso corporal.

Metodología de los estudios

El número aproximado de participantes que intervinieron en estos estudios varió entre 1 a 119; 7 estudios incluyeron menos de 12 participantes en cada grupo de tratamiento, por lo que algunas investigaciones no resultaron aptas para la evaluación del impacto de la alimentación restringida en carbohidratos sobre la pérdida de peso.

En los primeros días siguientes a la dieta con bajo contenido de hidratos de carbono, se observó depleción de los niveles de agua, del glucógeno muscular y de las proteínas musculares, con lo que se produjo una rápida pérdida de peso. Sin embargo, en parte, el efecto resultó menos notorio según el estudio fuera más extenso. La duración estimada de los trabajos fue de 7 a 365 días.

Consumo de carbohidratos

En los grupos con restricción de carbohidratos, entre el 4% y 44% de las calorías consumidas fueron a partir de los carbohidratos; en los grupos de control, esta cifra fue del 45% a 75%. La cantidad de carbohidratos consumida por muchos de los sujetos del grupo de tratamiento fue aun menor que la sugerida en las recomendaciones actuales (55% a 65% kcal de carbohidratos); los niveles de carbohidratos en 10 estudios fueron un 10% inferiores que las calorías actualmente recomendadas o menos, lo que puede reducir sustancialmente la masa magra corporal. El tipo de carbohidrato (simple o complejo) fue otro aspecto importante observado, así como la cantidad de fibras consumidas en la dieta.

Con el objetivo de promover niveles de pérdida de peso en condiciones de preservar los tejidos con metabolismo activo, la mayoría de los clínicos recomendó el consumo de aproximadamente 1 200 kcal/d. El ingreso calórico de los grupos de tratamiento con bajo contenido de carbohidratos varió entre 500 y 2 300 kcal/d. El ingreso calórico debió compararse con la cantidad total de energía consumida al evaluar el impacto de la restricción de carbohidratos sobre la pérdida de peso; pero el 27% de los estudios no determinó los requerimientos de energía, por lo que no se pudieron calcular los balances energéticos.

Estado de hidratación

Ninguno de los estudios analizó el consumo de líquidos totales ni el balance de los líquidos; el consumo de cantidades elevadas de proteínas y la gluconeogénesis secundaria a la restricción de carbohidratos pudieron haber aumentado la producción de urea, con lo que los participantes pudieron haberse deshidratado; la pérdida del agua también pudo haber incidido en la pérdida de peso. Debido a que en algunos estudios los sujetos experimentaron cefaleas y calambres musculares, se sugirió la supervisión del estado de hidratación en estudios futuros para evaluar la composición de la pérdida de peso.

Glucosa e insulina

Los niveles de glucemia en ayunas fueron medidos comparativamente en 11 estudios; en 6 de ellos, los participantes fueron euglucémicos durante todo el período del estudio. Paralelamente, los niveles de glucemia preprandial y posprandial sólo fueron registrados en 1 estudio. La mayoría de los trabajos fueron de corta duración (entre 4 a 12 semanas) e incluyeron un número muy reducido de participantes. En los casos en los cuales se compararon los niveles de glucemia del grupo de tratamiento y del control, se observó que el ingreso reducido de carbohidratos produjo una reducción significativa de los niveles de glucosa circulantes; después de 30 días del consumo del 7% de kcal de los carbohidratos, los niveles de glucosa circulantes se redujeron de 116 mg/dl a 76 mg/dl.

Lipoproteínas

El riesgo de aparición de enfermedad cardiovascular es por lo general entre 2 a 4 veces mayor en la población de personas con diabetes. Estos pacientes presentan aumento de los factores de riesgo de enfermedad arterial coronaria, como los niveles elevados de colesterol en plasma, incremento del colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad (LDLc), bajos niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad (HDLc) y aumento de los niveles de triglicéridos. Los pacientes que tienen diabetes y enfermedad arterial coronaria con niveles elevados de LDLc muestran un riesgo 2 o 3 veces mayor de sufrir eventos cardíacos que aquellos con niveles semejantes de LDLc pero sin diabetes. Al respecto, se ha observado que muchas de las dietas restrictivas en hidratos de carbono generaron niveles elevados de grasas, lo que explica el incremento del LDLc. De este modo, en pacientes con diabetes no deben recomendarse dietas con bajo contenido en carbohidratos, dado que contribuyen al incremento del LDLc, lo que puede acelerar e incrementar la morbilidad y mortalidad de causa cardiovascular.

Las HDL transportan el colesterol y otros lípidos hacia el hígado, lo que reduce el riesgo de enfermedad arterial coronaria. Se observó en diversos estudios que el impacto de la restricción de carbohidratos de la dieta a nivel del HDLc fue mínimo en la mayoría de los casos. Sin embargo, en 3 estudios se identificó un incremento significativo del HDLc durante la restricción de hidratos de carbono, aunque en estos últimos trabajos no se analizaron los factores del entorno, por lo que estos datos no fueron contemplados en el análisis. Otra observación importante relacionada con el riesgo de enfermedad arterial coronaria en pacientes con diabetes señaló que las dietas con bajo contenido en carbohidratos incrementaron los niveles de homocisteína y fibrinógeno, los cuales están positivamente asociados con mayor riesgo de compromiso coronario. Estas dietas presentaron menor cantidad de micronutrientes útiles como antioxidantes, los cuales pueden reducir el riesgo cardiovascular. En pacientes con diabetes, el consumo inadecuado de antioxidantes promueve, en general, una mayor liberación de radicales libres, con el consiguiente daño de la pared vascular e incremento de la incidencia de accidente cerebrovascular e infarto de miocardio.

Conclusiones

Las diversas investigaciones han identificado factores claves que destacan que las dietas con bajo contenido en carbohidratos son inapropiadas para personas con diabetes. En general, esta población sigue dietas con bajo contenido en carbohidratos para perder grasa corporal. La adhesión a estas dietas puede incrementar el riesgo de depleción de glucógeno, deshidratación y pérdida del tejido muscular con metabolismo activo. Además, cuando la dieta escasa en hidratos de carbono se suspende, la grasa corporal puede incrementarse hasta niveles previos. El consumo de este tipo de dieta también puede aumentar los valores de LDLc, con lo que se incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular.

Las dietas con contenido bajo de hidratos de carbono y alto de proteínas tienen otros efectos sistémicos que exceden los objetivos de esta revisión, señalan los autores. La limitación del consumo de carbohidratos puede empeorar la función renal, reducir la densidad mineral ósea, producir constipación y alterar la función tiroidea. La cetosis producida durante la restricción de carbohidratos también puede tener consecuencias sobre las funciones neurológicas. A partir de estos factores de riesgo, los médicos deben considerar cuidadosamente los beneficios de la recomendación de dietas con contenido bajo en hidratos de carbono y alto en proteínas en pacientes con diabetes tipo 2.

Especialidad: Bibliografía - Nutrición