Demuestran el Mayor Riesgo de Infarto y Necesidad de Revascularización cuando se Interrumpe el Tratamiento con Clopidogrel

• AUTOR : Wiederkehr D, Ogbonnaya A, Corbelli J y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Clinical Impact of Early Clopidogrel Discontinuation Following Acute Myocardial Infarction Hospitalization or Stent Implantation: Analysis in a Nationally Representative Managed-Care Population
• CITA : Current Medical Research and Opinion 25(9):2327-2334, Sep 2009
• MICRO : La interrupción de la terapia con clopidogrel dentro del primer año posterior a un infarto de miocardio o a la colocación de un stent se asocia con un mayor riesgo de internación por un nuevo infarto o para la realización de un procedimiento coronario.

Introducción

La terapia del síndrome coronario agudo con una prótesis endovascular permanente (stent) se asocia con el riesgo a largo plazo de obstrucción y eventos vasculares adversos. Los fármacos antiagregantes parecen más eficaces que los anticoagulantes para reducir la probabilidad de estas complicaciones. El clopidogrel, en asociación con la aspirina, disminuye el riesgo en sujetos con síndrome coronario agudo y en aquellos con stents coronarios. Se recomienda su indicación por no menos de 1 mes y, en condiciones ideales, por al menos 1 año tras la colocación de un stent metálico, y por no menos de 12 meses cuando se utilizan stents liberadores de fármacos. En diversos estudios se han demostrado los beneficios de la continuidad del tratamiento con clopidogrel después del implante de un stentcoronario, en términos de la reducción de la mortalidad, los infartos de miocardio y otros eventos cardíacos. Asimismo, en un estudio propuesto por distintas asociaciones científicas, se señaló que la suspensión precoz de la terapia con clopidogrel se relacionaba con un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares. No obstante, los resultados de estos análisis podrían no ser generalizables a la totalidad de la población estadounidense con síndrome coronario agudo, debido a las diferencias regionales y a las limitaciones de los planes de salud.

En este ensayo, los autores se propusieron determinar la asociación entre la suspensión de la terapia con clopidogrel y el riesgo de internación por infarto de miocardio o intervenciones coronarias en un grupo de enfermos representativos de la población nacional de sujetos con estas afecciones.

Pacientes y métodos

Los datos se obtuvieron de la base de datos PharMetrics, la cual incluye información sobre 47 millones de sujetos individuales y más de 85 planes de salud. Las características longitudinales y los datos acerca de las prescripciones farmacológicas se consideraron representativas de la población estadounidense en términos de la edad y el sexo. Se seleccionaron los individuos mayores de 18 años que fueron internados por un infarto de miocardio o para la inserción de un stent coronario entre marzo de 2002 y abril de 2007. Se incluyeron de forma retrospectiva los enfermos con al menos una prescripción de clopidogrel durante la internación inicial o dentro de los 14 días de su egreso hospitalario. Se definió como criterio de valoración a la hospitalización por un infarto de miocardio o una intervención coronaria (angioplastia con colocación de stent o sin ella, o bien cirugía de revascularización miocárdica).

La duración de la terapia con clopidogrel se evaluó sobre la base de las prescripciones, con una ventana de seguridad de 14 días para reducir errores ante dosis no utilizadas o demoras administrativas en el proceso de la indicación médica. Se categorizó a la modalidad de uso de clopidogrel en continua o discontinua durante el primer año del tratamiento.

Los datos reunidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas, en modelos de análisis con ajustes en función de las características iniciales (variables demográficas, tipo de seguro médico, comorbilidades, medicamentos concomitantes, diagnóstico e intervenciones para el síndrome coronario agudo).

Resultados y discusión

Un total de 31 835 pacientes cumplían con los criterios de inclusión. El 68.5% de estos sujetos (n = 21 820) habían interrumpido el uso de clopidogrel en alguna etapa del primer año de tratamiento, mientras que el 31.5% restante (n = 10 015) utilizó el fármaco durante toda la etapa de seguimiento. No se reconocieron diferencias relevantes en la edad entre ambos subgrupos de participantes, si bien se advirtió que aquellos que interrumpieron la terapia se caracterizaban por una menor media de duración total del tratamiento (p < 0.0001), incluso al realizar un ajuste con la consideración de los períodos de ventana. De acuerdo con los autores, la aplicación de modelos de análisis multivariado, con ajustes por las características iniciales y el lapso de seguimiento, permitió definir que la interrupción del uso de clopidogrel se asociaba con un incremento significativo del riesgo de internación por infarto de miocardio o procedimientos coronarios (hazard ratio = 1.34).

Este estudio, en combinación con los datos de ensayos previos, permite suponer que la interrupción del esquema de tratamiento con este fármaco incrementa el riesgo de eventos vasculares en sujetos con síndrome coronario agudo. Si bien la magnitud de este mayor riesgo difiere entre los distintos ensayos, la tendencia congruente en todos ellos sugiere una acentuada asociación y coincide con lo expresado en los estudios controlados y aleatorizados. Además, en este modelo de análisis, se incorpora información acerca de la población real afectada por un síndrome coronario agudo, con una muestra de mayor cantidad de participantes en comparación con estudios similares previos. Se destaca que la base de datos PharMetrics incluye contenidos de 85 planes diferentes de salud, con pacientes de todas las regiones estadounidenses y mayor diversidad de potenciales enfermos.

En virtud del diseño retrospectivo, no fue posible definir las razones de la interrupción de la terapia con clopidogrel, por lo cual las diferencias relevantes entre ambos subgrupos resultan especulativas. Los participantes de este ensayo que continuaron la terapia con clopidogrel se caracterizaban por una mayor prevalencia de comorbilidades, por lo cual se especula que la existencia de otras enfermedades concomitantes no impide la continuidad del tratamiento. Asimismo, la información disponible en la base de datos no permitió establecer si la interrupción del uso de clopidogrel se debía a una indicación médica o a la falta de adhesión de los pacientes al tratamiento. Los autores señalan que el escaso cumplimiento terapéutico es un problema frecuente en los individuos con afecciones cardíacas. También, se considera probable que los pacientes con mayor cantidad de comorbilidades reciban un seguimiento más estricto con una duración más prolongada de la terapia con clopidogrel.

Conclusiones

Si bien se reconocen las limitaciones metodológicas del estudio, los autores manifiestan que la interrupción de la terapia con clopidogrel dentro del primer año posterior a un infarto de miocardio o la colocación de un stent se asocia con un mayor riesgo de internación por un nuevo infarto o para la realización de un procedimiento coronario. La utilización de una base de datos de alcance nacional permite a los autores señalar la mayor generalización de los resultados, en comparación con los estudios observacionales o aleatorizados y controlados. Se propone la realización de futuras investigaciones para evaluar la duración óptima y la repercusión de la interrupción del tratamiento con clopidogrel en otros subgrupos de pacientes que reciben terapias invasivas o farmacológicas.

Especialidad: Bibliografía - Cardiología