Demuestran la Eficacia de Dos Esquemas Antibióticos Diferentes para la Neumonía Aspirativa

• AUTOR : Ito I, Kadowaki S, Mishima M y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Tazobactam/Piperacillin for Moderate-to-Severe Pneumonia in Patients with Risk for Aspiration: Comparison with Imipenem/Cilastatin
• CITA : Pulmonary Pharmacology & Therapeutics 23(5):403-410, Jun 2010
• MICRO : Se comparó la eficacia de dos esquemas antimicrobianos para el tratamiento de la neumonía en los pacientes con alto riesgo de aspiración y se concluyó que tanto la piperacilina/tazobactam como la asociación entre imipenem y cilastatina son alternativas válidas y seguras.

Introducción

De acuerdo con las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud, las infecciones respiratorias de las vías aéreas inferiores son la tercera causa de muerte en el mundo. Más del 90% de las muertes se produce en los sujetos > 65 años. En este grupo, la causa más frecuente es la neumonía aspirativa (NA), atribuible a los trastornos deglutorios que facilitan la microaspiración asintomática de saliva durante el sueño. Los agentes etiológicos más usuales son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, S. milleri, microaerófilos y anaerobios. Además, en estos pacientes son comunes las infecciones mixtas.

La asociación de piperacilina/tazobactam (PIP/TAZ) por lo general se emplea para el tratamiento de estos cuadros debido a su eficacia frente a las bacterias productoras de betalactamasas y su amplio espectro. La asociación de imipenem/cilastatina (IMI/CIL) también posee un amplio espectro; sin embargo, su uso está asociado con mayor riesgo de generar cepas resistentes de Pseudomonas aeruginosa frente a otros antimicrobianos. Este aspecto debe considerarse en las poblaciones con riesgo de NA. La neumonía en el paciente anciano es una infección grave, de difícil tratamiento y suele presentar complicaciones. La edad es un factor de riesgo en las escalas de gravedad empleadas para valorar la neumonía.

Debido a que se desconoce la eficacia clínica del tratamiento con PIP/TAZ de la neumonía grave en el paciente anciano, los autores realizaron un estudio comparativo frente a IMI/CIL.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un trabajo comparativo, prospectivo, aleatorizado y abierto, en un servicio de neumonología de un hospital universitario de Japón. Se reclutaron pacientes > 15 años, con diagnóstico de neumonía moderada a grave, que tuvieran diagnóstico radiológico y > 2 criterios de tipo clínico. La gravedad del cuadro fue valorada con el Pneumonia Severity Index (PSI) y se reclutaron los sujetos de clase IV y V. Si los pacientes presentaban al menos una de las siguientes condiciones, se los consideró con riesgo de NA: enfermedades cerebrovasculares, neuromusculares, esclerosis múltiple, cáncer esofágico, reflujo gastroesofágico, gastrectomía, hernia hiatal, uso de sedantes o sonda nasogástrica, indicios de aspiración, asfixia, disfagia o episodio de vómitos.

Se excluyeron los individuos con cuadros de neumonía intrahospitalaria, antecedentes de internación durante los 2 últimos meses, inmunosupresión, cáncer no controlado, enfermedad terminal, embarazo, lactancia, alergia a las drogas en estudio, otras enfermedades que cursan con infiltrados pulmonares, neumonía obstructiva, tuberculosis, micosis o empiema.

Los participantes fueron separados en dos grupos: uno de ellos recibió 1 g de IMI/CIL en proporción 1:1, y el otro, 5 g de PIP/TAZ en proporción de 4:1 cada 12 horas por vía intravenosa, durante 7 a 14 días, hasta la mejoría clínica o humoral. En caso de persistencia de la hipertermia, el tratamiento se prolongó 4 días más. Los autores aclaran que dosificaron las drogas de ese modo debido a la disminución de la función renal propia de la edad y que se ajustó la dosis a la depuración de creatinina cuando fue necesario. En los pacientes con PSI clase V se agregó al esquema eritromicina en dosis de 500 mg cada 12 horas.

Se evaluó el PSI, el riesgo de aspiración y los parámetros clínicos, radiológicos y de laboratorio al ingreso, durante el tratamiento y al finalizar éste. Para determinar el agente etiológico se emplearon hemocultivos, urocultivos y pruebas serológicas sobre muestras de sangre e hisopados de fauces. El criterio principal de valoración consistió en la respuesta clínica al final del tratamiento en los casos válidos. Los criterios secundarios abarcaron la respuesta clínica durante el tratamiento entre los días 4 y 7, y al final del estudio en la población de casos válidos, y la supervivencia al cabo del mes en la población por intención de tratar.

El análisis estadístico se hizo mediante las pruebas de χ2, de Student, de Wilcoxon o de Mann-Whitney, según correspondiera. Un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados

Se analizaron 369 pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y 100 sujetos con neumonía adquirida en las residencias para adultos (NARA). Del primer grupo, se consideró que 193 tenían factores de riesgo para NA y se estipuló que todos los casos de NARA lo tenían. De los 163 participantes que cumplieron los criterios de inclusión, 76 fueron los casos válidos tratados con PIP/TAZ y 79 con IMI/CIL. No se observaron diferencias significativas en las características basales de ambos grupos ni en cuanto a los criterios escogidos de valoración. Tampoco se encontraron diferencias significativas en la tasa de mortalidad entre ambos grupos. Sólo se halló que el tratamiento con PIP/TAZ redujo en forma más rápida la hipertermia (p < 0.05) y el recuento leucocitario (p = 0.03). En la población de casos válidos, el esquema con PIP/TAZ fue más eficaz para el tratamiento de las infecciones por bacterias grampositivas en la evaluación realizada al final de la terapia (p = 0.03).

Loa autores aislaron los agentes etiológicos en el 52% de los casos, de los cuales el 28% correspondió a S. pneumoniae en el grupo tratado con PIP/TAZ y 23% en el que recibió IMI/CIL, en algunos casos asociado con otros gérmenes. Los sujetos infectados por bacterias grampositivas tuvieron menor temperatura corporal (p < 0.001) y recuento leucocitario (p = 0.02) al cabo del cuarto día de terapia con PIP/TAZ en comparación con IMI/CIL. No se hallaron diferencias significativas en los individuos infectados por bacterias gramnegativas.

Ambos esquemas fueron tolerados y en ninguna oportunidad se interrumpió el tratamiento debido a los efectos adversos. El más frecuente de ellos fue la diarrea, cuya incidencia fue del 28% para el grupo tratado con PIP/TAZ y del 31% en los pacientes que recibieron IMI/CIL.

Discusión

Los autores destacan que la administración de ambos tratamientos fue similar en términos de eficacia y seguridad. Si bien la fiebre y la leucocitosis mejoraron en forma más rápida con PIP/TAZ, al cabo del cuarto día de tratamiento, ambos esquemas modificaron el recuento leucocitario y los valores de la proteína C-reactiva. Incluso, este efecto fue descrito en forma previa en los pacientes granulocitopénicos y, a su vez, los expertos señalan que favorece la recuperación de las actividades diarias en los individuos ancianos. Ante la ausencia de signos de empeoramiento, los autores recomiendan evitar los tratamientos prolongados en esta población, excepto en aquellos que tengan absceso pulmonar. En este trabajo, esta situación se presentó en el 5% de los casos, de los cuales sólo 1 requirió de más de 2 semanas de tratamiento. Por ello, los investigadores sugieren no prolongar la terapéutica en pacientes con abscesos pulmonares no cavitados.

El rescate bacteriológico fue posible en la mitad de los casos, y el 50% de las neumonías fueron causadas por S. pneumoniae. Y, si bien no se pudieron detectar gérmenes anaerobios, es sabido que participan de la patogenia de la NA y que son sensibles a ambos esquemas. Los expertos señalan que aislaron P. aeruginosa en muy pocos casos y lo atribuyen a que, en Japón, los sujetos con enfermedades crónicas graves suelen estar internados en lugar de hallarse en residencias para ancianos. En cambio, en los EE.UU., este germen fue aislado hasta en un 25% de los casos.

Los autores aclaran que los pacientes con NARA fueron tratados con un esquema que no cubría los estafilococos resistentes a meticilina debido a que el trabajo se realizó antes de la publicación de las normativas de la American Thoracic Society, lo que podría haber provocado hasta un 20% de fracasos terapéuticos. Sin embargo, este germen y las pseudomonas fueron aislados sólo en el 8% de los casos; en una sola oportunidad se aislaron gérmenes resistentes. Se propone que, aun en esta población con elevado riesgo de aspiración, podrían no ser necesarios los esquemas de amplio espectro, si bien las normas de la American Thoracic Society recomiendan adecuar el régimen terapéutico cuando no se aíslan gérmenes resistentes debido a que la población estudiada posee alto riesgo de NA.

Los expertos señalan que otros trabajos han demostrado la eficacia del tratamiento de las neumonías con PIP/TAZ, incluso para las infecciones intrahospitalarias, en comparación con otros esquemas. Como los sujetos > 85 años poseen mayor riesgo de presentar NA en forma reiterada, existe mayor riesgo de generar cepas resistentes a los carbapenémicos y, por ello, se considera que la combinación de PIP/TAZ debería ser de elección para el tratamiento de estos cuadros. La forma de administración se seleccionó debido a la probabilidad de la disminución de la función renal asociada con la edad. En las dosis empleadas, la combinación de PIP/TAZ tuvo una eficacia del 83% atribuible a que la mayor parte de las infecciones fue causada por S. pneumoniae y anaerobios. No obstante, se recomienda el esquema habitual de PIP/TAZ cada 6 horas en los pacientes que tienen infecciones por P. aeruginosa. Los autores realizan la misma aclaración para la dosis empleada de IMI/CIL, que también resultó eficaz. Sin embargo, indican que estas dosis menores pudieron haber afectado el índice de respuesta. Asimismo, mencionan que debería evaluarse si los resultados presentados también pueden presentarse con otra asociación de PIP/TAZ (1:8).

La Infectious Diseases Society of America y la American Thoracic Society recomiendan la asociación de PIP/TAZ para el tratamiento de la NA y de la NAC, causadas por pseudomonas o los anaerobios, y sugieren que este esquema es tan eficaz como la combinación de IMI/CIL para el tratamiento de la NA debida a anaerobios, grampositivos y bacilos gramnegativos.

Conclusiones

Los autores concluyen que ambos esquemas son eficaces para el tratamiento de la NA en los pacientes ancianos. El efecto adverso más frecuente en ambos grupos de tratamiento fue la diarrea.

Especialidad: Bibliografía - Infectología