Demuestran la Eficacia y la Seguridad de la Conducta Expectante en el Embarazo Anembrionado

• AUTOR : Huang Y, Horng S, Lee F, Tseng Y
• TITULO ORIGINAL : Management of Anembryonic Pregnancy Loss: An Observational Study
• CITA : Journal of the Chinese Medical Association 73(3):150-155, Mar 2010
• MICRO : La conducta expectante durante 3 semanas representa una opción segura y eficaz para el enfoque terapéutico del embarazo anembrionado, dado que se asocia con bajos índices de hemorragia e infección.

Introducción

La pérdida del embarazo es una complicación obstétrica frecuente que involucra a más del 30% de las concepciones. La mayor parte de estos episodios ocurren durante el primer trimestre y entre sus causas se mencionan el aborto espontáneo, la muerte fetal o embrionaria y el embarazo anembrionado (EA).

Se define como EA a la presencia de un saco gestacional sin polo fetal con diámetro promedio > 15 mm, o bien con un saco gestacional < 15 mm sin signos de crecimiento durante 7 días. La dilatación y el legrado representan la primera opción para el tratamiento de la pérdida del embarazo en sus etapas iniciales. Sin embargo, estos procedimientos pueden vincularse con sepsis, hemorragia y complicaciones asociadas con la anestesia. Si bien la conducta expectante puede ser una alternativa a la cirugía, se ha señalado que esta opción se relaciona con una menor respuesta terapéutica en las pacientes con aborto incompleto o muerte fetal. Así, el tratamiento quirúrgico ha sido superior a la conducta expectante en términos de éxito terapéutico, tanto en la bibliografía como en la experiencia clínica. No obstante, la conducta expectante podría considerarse una alternativa válida si la tasa de respuesta se aproxima al 80%.

En este contexto, los autores evaluaron esta estrategia en mujeres con EA.

Pacientes y métodos

Se incluyeron las mujeres con diagnóstico de EA que consultaron a la institución de referencia de los autores entre julio de 2008 y junio de 2009. La existencia de un EA se confirmó mediante una ecografía transvaginal, en la cual, además, se determinó el espesor del endometrio. Se consideraron como criterios de exclusión el dolor intenso, la fiebre o la hemorragia con requerimientos inmediatos de un procedimiento quirúrgico.

Se informó a las participantes de los riesgos y los beneficios de la conducta expectante y de la cirugía. Aquellas que optaron por el tratamiento conservador fueron reevaluadas en períodos preestablecidos con controles clínicos y por imágenes. En los casos de retención de tejidos o de espesor endometrial > 15 mm se indicó misoprostol por vía oral. Ante el fracaso terapéutico de la administración del fármaco se propuso el legrado uterino.

Se definió como criterio principal de valoración a la expulsión completa del producto de la concepción dentro de los 21 días siguientes al diagnóstico de EA. Se consideró como éxito terapéutico a la detección de un espesor del endometrio < 15 mm en el control realizado después del aborto espontáneo o del legrado quirúrgico. Entre los criterios secundarios de valoración se citaron el número de pacientes que requirieron una segunda intervención quirúrgica o una cirugía de urgencia como consecuencia de una hemorragia superior a los 500 ml, la incidencia de enfermedad inflamatoria pelviana dentro de las 4 semanas de la evacuación del contenido uterino y la intensidad del dolor.

Los datos reunidos se procesaron mediante pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Un total de 121 mujeres participaron del ensayo, las cuales fueron divididas en función de la preferencia individual para recibir tratamiento quirúrgico (grupo TQ, n = 76) o bien para mantener una conducta expectante (grupo CE, n = 45). No se describieron diferencias de significación estadística entre ambas cohortes, con la excepción del tamaño del saco gestacional, el cual resultó significativamente mayor en el grupo CE (p = 0.02).

De acuerdo con los autores, las tasas globales de éxito terapéutico en los grupos CE y TQ fueron, respectivamente, del 83.3% y 97.3%. Agregan que 8 de las 45 integrantes del grupo CE abandonaron el estudio y fueron sometidas a legrado uterino. Tanto estas mujeres como una novena paciente que no regresó a los controles fueron excluidas del modelo de análisis. Así, de las 36 mujeres consideradas, se observó la expulsión espontánea del contenido uterino dentro de los 14 días (n = 22) o bien dentro de los 21 días (n = 8). De los restantes 6 casos, 2 requirieron la administración de misoprostol y otros 4 recibieron tratamiento quirúrgico.

Por otra parte, en el grupo TQ fue necesario llevar a cabo un segundo legrado uterino en 2 pacientes para la resolución de metrorragia persistente más allá de los 21 días, a pesar de la terapia con misoprostol.

Los investigadores comentan que la presencia de hemorragia genital antes del tratamiento no se asoció con efectos significativos en la tasa de expulsión del contenido uterino, ya que esta manifestación se describió en el 47.2% de las participantes del grupo CE, aunque el éxito terapéutico alcanzó el 83.3% (p = 0.662). En otro orden, comentan que el uso de antiinflamatorios no esteroides fue similar en ambas cohortes. Asimismo, ninguna de las integrantes del grupo CE requirió una cirugía de urgencia como consecuencia de dolor intolerable o hemorragia masiva. Por otra parte, la incidencia de enfermedad inflamatoria pelviana fue del 6.5% en el grupo TQ y del 2.5% en el grupo CE.

Discusión

Las causas de pérdida del embarazo varían en función de la edad gestacional. La expresión «huevo muerto» ha sido sustituida por la de EA, definida en términos de la biología del desarrollo. La tasa de expulsión espontánea del contenido uterino en las mujeres con EA puede ser menor que ante otras causas de aborto espontáneo, debido a la indemnidad del saco gestacional y a la presencia de un cuello cerrado. En el presente análisis, el índice se estimó en un 61.1% hacia los 14 días de observación, en coincidencia con lo indicado en otras publicaciones previas. Sin embargo, esta tasa se elevó al 83.3% hacia la tercera semana, por lo cual se presume que un período de observación más prolongado puede asociarse con una menor necesidad de resolución quirúrgica. Los expertos agregan que el índice de éxito terapéutico alcanzó el 88.8% cuando se incluyó en el análisis a las pacientes con un espesor endometrial > 15 mm que requirieron misoprostol (n = 2) y a aquellas con un endometrio más delgado dentro de los primeros 10 días de observación (n = 1).

Por otra parte, mencionan que la elección de un valor umbral de 15 mm para definir el grosor del endometrio pudo resultar demasiado estricta, ya que se ha descrito que las mujeres con un espesor endometrial de 15 a 30 mm pueden expulsar el contenido uterino en forma completa y libre de complicaciones, después de la administración de misoprostol. Se presume que este fármaco podría reducir la duración de la ginecorragia.

En otro orden, si bien las dimensiones del saco gestacional fueron significativamente mayores en las mujeres del grupo CE, los autores señalan que la distribución de las participantes no fue aleatoria, sino que se realizó sobre la base de sus preferencias de tratamiento. Destacan que las 4 pacientes con fracaso terapéutico en el grupo CE se caracterizaron por presentar un saco gestacional mayor de 3 cm. Aunque la escasa cantidad de participantes no permitió establecer una asociación entre el tamaño del saco gestacional y la tasa de expulsión espontánea, en otras publicaciones se ha señalado que la presencia de un saco gestacional aplanado o con deformación, sin embrión detectable y de más de 5 cm de diámetro constituye un parámetro predictor de aborto espontáneo.

Los investigadores manifiestan que no se observó una tasa de complicaciones mayor, como infecciones o hemorragia, en el grupo CE o en las 4 participantes con fracaso terapéutico durante el período de observación de 3 semanas. Del mismo modo, no se verificaron casos de retención de restos tisulares en el canal endocervical vinculados con dolor o hemorragia.

Conclusiones

Los expertos aseguran que la conducta expectante durante 3 semanas es una opción segura y eficaz, con índices de hemorragia e infección bajos, para el enfoque terapéutico del EA durante la primera fase de la gestación. En este análisis, la tasa de resultados exitosos fue superior a la informada en otras publicaciones previas. De este modo, concluyen que el asesoramiento adecuado resulta de importancia en las mujeres que prefieren una conducta expectante ante la pérdida de un embarazo, dada la dificultad para estimar con certeza el tiempo necesario para la expulsión del contenido uterino.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología