Demuestran la Eficacia y Seguridad de un Anticonceptivo de Ciclo Extendido

• AUTOR: Anderson FD, Hait H
• TITULO ORIGINAL:A Multicenter, Randomized Study of an Extended Cycle Oral Contraceptive
• CITA:Contraception 68(2):89-96, Ago 2003
• MICRO: El anticonceptivo de ciclo extendido de 91 días, con un régimen de 84 días de 30 µg de etinilestradiol y 150 µg de levonorgestrel, seguido de 7 días de placebo, es eficaz, seguro y bien tolerado y permite disminuir el número de períodos menstruales a 4 por año.

Introducción

Los anticonceptivos orales (AO) constituyen uno de los métodos anticonceptivos más eficaces y utilizados. Hasta 2003 se emplearon esquemas de 28 días con 21 a 24 días de terapia activa y 4 a 7 días libres de hormonas. Sin embargo, no existen motivos clínicos que justifiquen la necesidad de establecer un ciclo de 28 días. Muchas mujeres, independientemente de su edad, expresaron su deseo de tener menstruaciones menos frecuentes con un ciclo óptimo cada 3 meses.

En este trabajo, los autores describen los resultados de un estudio clínico aleatorizado que evaluó la eficacia y seguridad de un AO de 91 días, con un régimen de 84 días de 30 µg de etinilestradiol (EE) y 150 µg de levonorgestrel (LNG) seguidos de 7 días de placebo.

Materiales y métodos

Este fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, paralelo, de un AO con un esquema de 91 días con 30 µg de EE y 150 µg de LNG, comparado con otro con la misma composición pero con un régimen de 28 días. La terapia se administró durante un año (4 ciclos consecutivos para el AO de ciclos de 91 días y 13 ciclos consecutivos para el de 28 días). El objetivo del ensayo fue comparar los esquemas de 91 días con los convencionales de 28 días.

Se eligieron mujeres adultas (18 a 40 años), sexualmente activas. Se excluyeron las fumadoras activas < 35 años, mujeres con contraindicación para recibir AO, aquellas que hayan recibido terapia hormonal inyectable durante los últimos 10 meses previos al inicio del estudio; quienes tuvieran dispositivo intrauterino liberador de progestágenos colocado en los 3 meses anteriores o un implante anticonceptivo retirado luego del mes previo al inicio del estudio, uso de otra forma de anticoncepción a excepción del condón, cirugía reciente, aborto o parto. Debían tener por lo menos 2 ciclos menstruales normales antes de la incorporación a la investigación, historia de sangrado anormal por más de 10 días con AO convencional, donación o pérdida de 500 ml de sangre dentro de los 30 días previos al inicio del estudio. Se prohibió el uso de cualquier medicación que pudiera interferir con la actividad de los AO (antibióticos, barbitúricos, entre otros). Al ingresar al ensayo, las mujeres fueron clasificadas como usuarias continuas (aquellas que recibían AO en el ciclo previo al ingreso al estudio), las que recién iniciaban el uso de AO (las que no tenían historia previa de AO) o usuarias previas (tenían antecedentes de consumo de AO pero sin ingesta en los 6 meses anteriores al comienzo de la investigación).

Se realizaron exámenes clínicos y estudios de laboratorio en todas las mujeres antes del inicio de la terapia en evaluación. Se hicieron pruebas urinarias de embarazo antes del comienzo, en cada visita a la clínica y al finalizar el ensayo.

Todas las participantes registraban en un diario electrónico temas inherentes a la toma de la píldora, presencia e intensidad del sangrado.

Las mujeres iniciaron la terapia con AO el primer domingo siguiente al período menstrual. Se les aconsejó que tomaran la píldora a la misma hora. Se eliminaron los ciclos en los cuales las participantes se hubieran olvidado de tomar 2 o más píldoras consecutivas, ingirieron menos del 80% de la medicación indicada, usaron otras formas de anticoncepción o consumieron fármacos prohibidos. La eficacia fue evaluada de acuerdo con la tasa de fracaso del método (índice de Pearl). El control del ciclo fue valorado por la duración del sangrado o manchado en los días tanto esperados como no esperados. La seguridad se estimó mediante la descripción de los efectos adversos referidos por las mujeres o detectados mediante el examen clínico o los estudios de laboratorio. Para evaluar los efectos de los AO de uso extendido sobre el endometrio, algunas participantes incluidas en este régimen fueron sometidas a biopsia de endometrio antes del inicio del estudio y al completar éste.

Resultados

Se incluyeron 682 mujeres que fueron aleatorizadas para terapia con AO convencional o extendida. Ambos grupos fueron similares en cuanto a distribución racial, edad promedio, peso, índice de masa corporal, antecedentes de uso de AO y consumo de cigarrillos. Más del 60% de las mujeres estudiadas eran usuarias continuas de AO y otro 30% tenía historia de uso previo de este tipo de fármacos aunque no los utilizaban en el momento de iniciar el tratamiento. Menos del 10% no tenía antecedentes de uso de AO.

El 59.4% de las mujeres que usaron el régimen de ciclo extendido y el 71.2% de las que emplearon el esquema convencional completaron un año de tratamiento. Las razones más frecuentes para interrumpir el tratamiento fueron los efectos adversos, decisión personal y pérdidas en el seguimiento. Los efectos adversos más comunes para interrumpir la toma del AO fueron el sangrado, el aumento de peso, los cambios del estado de ánimo y la aparición de lesiones de acné. La suspensión de la terapia por sangrado inaceptable fue del 7.7% en el esquema extendido de AO y del 1.8% en el régimen convencional. En el caso del régimen extendido, la suspensión por sangrado disminuyó considerablemente luego de la semana 26 (luego de 2 ciclos extendidos).

La aceptación general fue determinada mediante el porcentaje total de días en un año de estudio en que las mujeres tomaron la píldora designada para cada día. Una aceptación < 80% excluiría a la participante junto con el cálculo del índice de Pearl. La aceptación fue del 95.4% para el AO de ciclo extendido y del 93.4% para el convencional. El 4.8% de las mujeres con ciclo extendido y el 4.0% con ciclo convencional interrumpieron el estudio por disconformidad.

Durante la investigación, 7 participantes quedaron embarazadas, 4 de 456 (0.9%) incluidas en el régimen del ciclo extendido y 3 de 226 (1.3%) del ciclo convencional. En el informe diario se indicó el uso de otros métodos anticonceptivos o la disconformidad con la medicación en estudio alrededor de la fecha probable de concepción, en 3 de las 4 mujeres con ciclos extendidos y en 1 de las 3 del ciclo convencional. Así, de las participantes que quedaron embarazadas, una con AO de ciclo extendido y 2 con AO de ciclo convencional fueron consideradas fracasos del método. Los cálculos del índice de Peral basados en el fracaso del método fueron de 0.60 para el AO con régimen extendido y de 1.78 para el régimen convencional.

Los autores señalan que no se pueden comparar directamente los patrones de sangrado entre los dos regímenes por la diferencia en la cantidad de días de tratamiento activo entre ambos. La mediana de sangrado o manchado (observado) fue de 35 días para el régimen de ciclo extendido y de 53 para el régimen convencional, sobre el total de días. De las mujeres tratadas con el AO de ciclo extendido, más de la mitad del número total de días de sangrado se debieron a manchado. Con el régimen convencional, se registró un porcentaje mayor de días de sangrado, con una mediana de 12.2% en comparación con el 5.7% para el ciclo extendido.

Debido a las diferencias en el número de ciclos entre el tratamiento de 91 días y el de 28 días (4 frente a 13), y al número de días libres de hormonas al año (28 frente a 91), las mujeres del ciclo extendido tuvieron menos días de sangrado programado que aquellas del régimen convencional. Del total de días posibles de sangrado programado, la mediana del porcentaje fue similar en ambos grupos de tratamiento.

La duración de la terapia activa de cada ciclo del régimen extendido fue 4 veces más larga que la del convencional (84 frente a 21 días). En el ciclo extendido hubo menos días de sangrado no esperado con cada ciclo sucesivo, desde una mediana de 12 días durante el ciclo 1 a una mediana de 4 días durante el ciclo 4. El inicio del sangrado no programado también apareció más tarde y fue más corto con cada ciclo extendido sucesivo. La mediana del número de días de sangrado solo (con exclusión del manchado) no programado, así como el porcentaje de mujeres que refirieron sangrado no esperado en cada ciclo disminuyó con el curso del estudio.

Las participantes del ciclo extendido refirieron sangrado inicial o manchado levemente mayor que quienes siguieron el ciclo convencional. Sin embrago, en el último ciclo extendido (ciclo 4), el sangrado fue similar en los dos grupos. Del total de días posibles de sangrado o manchado no esperado (días de terapia activa: 336 para el régimen extendido y 273 días para el convencional), se comprobó una mediana de 3.6% de días en el primero de ellos y de 2.9% días en el segundo.

La mayoría de las mujeres en ambos grupos de tratamiento refirieron < 5 días de sangrado inesperado por ciclo. Para el final del estudio, el 41.5% de las participantes del ciclo extendido informaron que no tuvieron sangrado inesperado y > 80% tuvo < 5 días. El porcentaje de mujeres que tuvo mayor número de días de sangrado inesperado (> 6) también disminuyó con cada ciclo de terapia sucesivo.

El régimen de ciclo extendido tuvo mayor número de días de sangrado o manchado inesperado, la mayoría en los ciclos iniciales. No obstante, estas mujeres prefirieron tener menor frecuencia de períodos menstruales luego de finalizado el estudio. Extender el ciclo a 91 días no tuvo impacto negativo en la calidad de vida de las participantes tratadas.

Los efectos adversos fueron similares en ambos grupos y estuvieron más frecuentemente asociados con infecciones del tracto respiratorio, cefaleas y sangrado inesperado. Los valores basales de laboratorio y los del final del estudio fueron similares a los descritos con otras terapias de AO. Los cambios en los niveles de triglicéridos y de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad fueron similares entre los dos grupos de tratamiento. No hubo otros cambios en los valores de laboratorio, peso, signos vitales ni en el examen físico entre los datos basales y de fin del estudio. Tampoco se comprobaron casos de hiperplasia endometrial ni carcinoma.

Tres participantes refirieron efectos adversos probablemente relacionados con el tratamiento. Una de las mujeres tuvo tromboembolismo pulmonar en el tercer ciclo del régimen extendido, otra presentó colecistitis que requirió cirugía durante el ciclo 11 del régimen convencional y una fumadora con historia de enfermedad bipolar y déficit de atención que recibió el esquema convencional ,tuvo una exacerbación de la depresión preexistente, durante el ciclo 4.

Discusión

Este fue el primer estudio controlado, a gran escala, de la eficacia y seguridad de un AO de ciclo extendido en mujeres de hasta 40 años. El régimen de AO extendido, que contiene la combinación de EE y LNG, fue eficaz en prevenir el embarazo cuando se tomó correctamente. Los efectos adversos tanto del ciclo extendido como del convencional fueron comparables y similares a los provocados por otros AO. La conformidad con ambos regímenes fue muy alta, probablemente porque las participantes gozaban de recordatorios electrónicos para tomar las píldoras.

Todos los AO se asocian con sangrado inesperado, que disminuye con el uso continuo. Tanto el número de días de sangrado o manchado inesperado como el porcentaje de mujeres que manifestaron esta sintomatología disminuyeron con el curso del estudio en ambos grupos de tratamiento. La incidencia de sangrado inesperado fue mayor en las participantes asignadas al ciclo extendido, durante las fases iniciales del estudio, pero disminuyó con los ciclos sucesivos. Para el final del ensayo, esta incidencia fue similar a la del ciclo convencional.

Los estudios clínicos señalan el sangrado como una de las principales causas para la interrupción del AO. En esta investigación, el 7.7% de las participantes asignadas al ciclo extendido mencionaron el sangrado inaceptable como causa de interrupción. La percepción de la intensidad del sangrado y la aceptación son muy personales. La mayoría de las mujeres calificó al régimen de ciclo extendido como bueno a excelente y manifestó que elegiría tener menos períodos menstruales una vez finalizado el estudio.

Este ensayo demostró que el AO de ciclo extendido es eficaz, seguro y bien tolerado y representa un cambio en las terapias anticonceptivas ya que permite a las mujeres disminuir el número de períodos menstruales a sólo 4 por año.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología