Demuestran la Eficacia y Seguridad del Midazolam Epidural para Reducir la Incidencia de Náuseas y Vómitos Posoperatorios

• AUTOR : Kim S, Seo J, Jeon Y
• TITULO ORIGINAL : Kim S, Seo J, Jeon Y
• CITA : Current Therapeutic Research 71(5):298-308, Oct 2010
• MICRO : En pacientes sometidos a gastrectomía subtotal, la adición de midazolam a un esquema de analgesia epidural controlada con fentanilo y ropivacaína se vincula con la reducción significativa de la incidencia de náuseas y vómitos en el período posquirúrgico, sin incremento asociado de los efectos adversos.

Introducción

La analgesia epidural controlada por el paciente (AECP) es un recurso para reducir el dolor posquirúrgico después de una cirugía abdominal. Si bien suele utilizarse una combinación de anestésicos locales y opiáceos con este objetivo, esta asociación se vincula con un mayor riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO). Este efecto adverso puede relacionarse con un incremento de la probabilidad de tensión en los puntos de sutura, hematomas en los colgajos quirúrgicos y aspiración pulmonar.

Se señala que el uso de midazolam (una benzodiazepina hidrosoluble de acción corta) podría reducir la incidencia y magnitud de las NVPO, así como para su tratamiento. Si bien se realizaron estudios prospectivos en los cuales la infusión epidural de midazolam aseguró mejores niveles de analgesia que la monoterapia con anestésicos locales indicados por esa vía, los autores comentan que no se dispone de publicaciones acerca de los efectos antieméticos de esta benzodiazepina cuando se incorpora a la AECP con opiáceos. En el presente análisis, se presenta una evaluación de la adición de midazolam a un esquema de AECP en términos de la incidencia de NVPO.

Pacientes y métodos

Se llevó a cabo un estudio prospectivo, aleatorizado y controlado en el cual participaron sujetos adultos con cáncer gástrico y antecedentes de tabaquismo, con una clasificación I o II en la escala de la American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification. Se instruyó a los participantes en el uso de un dispositivo de AECP en la jornada previa a la gastrectomía subtotal electiva. En el quirófano, en posición de sentado, se insertó en cada paciente un catéter epidural de 18 Gauge a nivel del espacio intervertebral T8-T9. Se indujo bloqueo sensorial con ropivacaína y se aplicó anestesia general con propofol y rocuronio.

Después de la cirugía, se inició la AECP en la sala de recuperación. Los participantes se dividieron de modo aleatorio para recibir ropivacaína al 0.2%, fentanilo (4 µg/ml) y midazolam con una velocidad de 0.98 mg/h (grupo de tratamiento) o la asociación de ropivacaína y fentanilo (grupo control). Se definió como criterio principal de valoración a la incidencia de NVPO; los criterios secundarios incluían el volumen total de AECP, la intensidad del dolor en una escala analógica visual, el nivel de sedación, las complicaciones respiratorias y otros efectos adversos asociados con la AECP. Los datos obtenidos se procesaron con pruebas estadísticas específicas.

Resultados

Participaron en total 60 sujetos. No se reconocieron diferencias en los parámetros de la anestesia o las características demográficas entre los 2 subgrupos de 30 pacientes. De acuerdo con los investigadores, la incidencia de náuseas fue significativamente menor entre los miembros del grupo de tratamiento (n = 2; 7%) en comparación con los integrantes del grupo control (n = 10; 33%). Asimismo, la prevalencia global de NVPO en el grupo de tratamiento (n = 2; 7%) resultó significativamente menor que la descrita en el grupo control (n = 12; 40%). Se destaca que el recuento absoluto de pacientes del grupo control que requirió medicación antiemética fue más elevado que el correspondiente al grupo de tratamiento, aunque la diferencia no se consideró estadísticamente significativa.

Por otra parte, el nivel de sedación resultó similar en ambas cohortes, sin casos de sedación profunda o hipoxemia con requerimientos de oxigenoterapia. En cambio, el volumen total de AECP fue menor en el grupo de tratamiento en comparación con el grupo control (351.2 ± 49.8 ml contra 392.3 ± 68.9 ml; p = 0.01), si bien no se comprobaron diferencias de significación estadística entre ambas cohortes en términos de la incidencia de prurito, el uso de analgésicos de rescate y la intensidad del dolor estimada por la escala analógica visual. Del mismo modo, no se reconocieron efectos adversos graves en los participantes de ambas cohortes.

Discusión

La incidencia global de NVPO en los sujetos que conformaron el grupo de tratamiento fue significativamente menor que la descrita en el grupo control, sin incremento asociado de la aparición de efectos adversos en esta cohorte de enfermos tratados mediante gastrectomía parcial.

Los investigadores advierten que las NVPO representan una complicación que genera angustia en los pacientes después de la anestesia y la cirugía. En el presente análisis, la proporción de parámetros anestésicos y quirúrgicos vinculados con las NVPO fue similar en ambos grupos. Se señala que los opiáceos pueden incrementar el riesgo de NVPO mediante el estímulo de los quimiorreceptores ubicados en el área postrema de la médula espinal.

La incidencia de NVPO en el grupo control alcanzó el 40% en este ensayo, mientras que resultó significativamente menor en el grupo de tratamiento. Los efectos antieméticos del midazolam han sido demostrados en distintos grupos de pacientes y en el contexto de diferentes modalidades de administración. Aunque el mecanismo exacto de acción no se ha definido por completo, se destaca que el midazolam se asocia con efectos inhibitorios de la glicina, incremento de la acción inhibidora del ácido gamma-aminobutírico y disminución de la liberación de dopamina, entre otros. En modelos preclínicos previos, se reconoció un potencial papel de los receptores benzodiazepínicos de la médula espinal en la actividad analgésica segmentaria de la administración intratecal de midazolam. En el presente análisis, aunque no se confirmaron diferencias de significación estadística en el nivel de dolor inducido por la tos, se comprobó que el volumen total de AECP fue significativamente menor en el grupo de tratamiento. Por otra parte, la adición de midazolam no se asoció con un mayor efecto sedativo en los participantes del estudio. De todos modos, se admite la necesidad de investigar la tolerabilidad de distintas dosis de este medicamento. En este contexto, se señala que el midazolam intratecal se asocia con analgesia segmentaria, pero los datos experimentales acerca de la seguridad resultan conflictivos. En modelos con animales, se ha descrito la aparición de necrosis, hemorragia y otras alteraciones histológicas a nivel de la médula espinal tras una dosis única intratecal de este fármaco. Sin embargo, en otros ensayos experimentales no se han confirmado estos resultados. En el presente análisis, se administró midazolam en el espacio epidural con una media de velocidad de infusión de 0.98 mg/h, en coincidencia con lo señalado en estudios previos, sin inducción de efectos neurotóxicos.

Conclusiones

Los autores aseguran que, en pacientes sometidos a gastrectomía subtotal, la adición de midazolam a un esquema de AECP con fentanilo y ropivacaína se vincula con la reducción significativa de la incidencia de NVPO, sin incremento asociado de los efectos adversos.

Especialidad: Bibliografía - Cirugía