Demuestran la Mejoría de la Calidad de Vida mediante la Sacrocolpopexia Laparoscópica en Mujeres con Prolapso de Organos Pelvianos

• AUTOR : Perez T, Crochet P, Baumstarck-Barrau K y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Laparoscopic Sacrocolpopexy for MAnagment of Pelvic Organ Prolapse Enhances Quality of Life at One Year: A Prospective Observational Study
• CITA : Journal of Minimally Invasive Gynecology 18(6):747-754, Nov 2011
• MICRO : La resolución del prolapso de órganos pelvianos mediante sacrocolpopexia se vincula con repercusiones positivas sobre diferentes aspectos de la calidad de vida (síntomas, impacto social, función sexual), en el contexto de un procedimiento quirúrgico seguro y eficaz.

Introducción

El prolapso de órganos pelvianos (POP) afecta hasta al 40% de las mujeres. La prevalencia se ha incrementado en los países industrializados debido a la mayor expectativa de vida, con un riesgo de reparación quirúrgica del 11% a lo largo de la vida. Si bien las alteraciones del piso de la pelvis no se asocian con mayor mortalidad, se vinculan con POP, incontinencia (urinaria y fecal) y repercusiones físicas, psicológicas, sexuales y sobre la calidad de vida.

Las opciones de tratamiento quirúrgico incluyen los abordajes vaginal y por laparotomía, así como la laparoscopia. Mientras que la colpopexia abdominosacra se relaciona con menores índices de recurrencia y dispareunia que el abordaje vaginal, se advierte que la laparotomía involucra un período de recuperación más prolongado. En este contexto, se advierte que la sacrocolpopexia laparoscópica (SCL) parece combinar los beneficios de la laparotomía con las ventajas de un abordaje mínimamente invasivo. De todos modos, la eficacia de la cirugía en términos anatómicos no se correlaciona con la experiencia de las pacientes. En este contexto, se destaca la importancia de la cuantificación de la calidad de vida de las mujeres con alteraciones del piso de la pelvis cuando se evalúa la eficacia de los procedimientos quirúrgicos. Entre las herramientas para analizar la calidad de vida de las pacientes con POP se citan el Pelvic Floor Distress Inventory (PFDI), centrado en los síntomas; el Pelvic Floor Impact Questionnaire (PFIQ) y el Pelvic Incontinence Sexual Questionnaire de 12 ítems (PISQ-12), el cual evalúa la función sexual.

En el presente análisis, se presentan los resultados de un estudio prospectivo en el cual se definieron los cambios subjetivos en pacientes tratada mediante SCL, así como su repercusión sobre la morbilidad y la satisfacción global.

Pacientes y métodos

Se incluyeron mujeres con POP en estadio 2 a 4, procedentes de cuatro hospitales franceses. Se consideraron criterios de exclusión las contraindicaciones para la laparoscopia, infecciones genitourinarias en actividad y el antecedente de radioterapia pelviana previa.

Se llevó a cabo una SCL con malla de poliéster, con fijación del extremo posterior en la porción distal de los músculos elevadores del ano, mientras que el extremo anterior se fijó sobre el tercio superior de la pared vaginal anterior y el istmo uterino. En algunos casos se agregaron histerectomías subtotales y anexectomía o ligaduras tubarias.

La evolución de las pacientes se analizó mediante la instrumentación de los cuestionarios PFDI (con sus dominios Urinary Distress Inventory [UDI], Pelvic Organ Prolapse Distress Inventory [POPDI] y Colorectal-anal Distress Inventory [CRADI]), PFIQ (subescalas Urinary Impact Questionnaire [UIQ], Pelvic Organ Prolapse Impact Questionnaire [POPIQ] y Colo-Rectal-Anal Impact Questionnaire [CRAIQ]) y PISQ-12. Asimismo, se incorporaron preguntas adicionales acerca del nivel de satisfacción con la cirugía, el acuerdo para efectuar un eventual nuevo procedimiento quirúrgico y la potencial recomendación de una cirugía similar a una allegada. Por otra parte, los resultados anatómicos se cuantificaron mediante el sistema de clasificación Pelvic Organ Prolapse Quantitation (POP-Q).

Se obtuvieron los datos respectivos para cada escala antes de la cirugía y a los 12 meses del procedimiento. Toda la información se procesó con pruebas estadísticas específicas y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

Para un total de 94 mujeres en quienes se efectuó una SCL, se verificó que 85 pacientes efectuaron la evaluación a los 12 meses del procedimiento y 80 completaron los cuestionarios antes de la cirugía y en el control realizado al año.

De acuerdo con los autores, la prevalencia de incontinencia urinaria de esfuerzo clínicamente evidente o bien oculta se estimó en 21% y 18%, en ese orden. Por lo tanto, en estas mujeres, se realizó además la colocación de una banda vaginal libre de tensión.

Según manifiestan los expertos, las escalas de los sistemas PFDI y PFIQ permitieron reconocer una reducción significativa de los puntajes después de un año de la cirugía, dado que las pacientes informaron la presencia de menos síntomas. Del mismo modo, se advirtió un incremento significativo del puntaje de la PSIQ-2, interpretado por los investigadores como una optimización de la vida sexual.

En otro orden, no se demostraron correlaciones significativas entre los cambios en las escalas evaluadas y variables como el antecedente de histerectomía previa, la fijación del extremo posterior de la malla al promontorio sacro, el prolapso del compartimiento posterior, el estadio del POP, el puntaje prequirúrgico de la escala SUI y la edad. Se verificó que las mujeres con deterioro del puntaje en las subescalas UDI y UIQ después de la cirugía presentaban una tendencia no significativa al uso de bandas vaginales para la terapia de la incontinencia urinaria, en comparación con aquellas sin reducción del puntaje de ambas escalas. Por otra parte, se observó que las pacientes con peores puntajes en las escalas POPIQ y PSIQ-2 se caracterizaban por una tendencia no significativa a presentar un POP en estadio 2 en comparación con los estadios 3 o 4 al momento de la cirugía.

Por otra parte, el 98.6% de las mujeres se declaró satisfecha o muy satisfecha con el procedimiento, así como manifestaron su acuerdo ante la necesidad de nueva cirugía. Un porcentaje idéntico aseguró que recomendaría a sus allegadas la realización del procedimiento. Asimismo, los autores agregan que el 94.1% de las SCL se consideraron exitosas desde el punto de vista anatómico. Se notificaron dos casos de complicaciones intraoperatorias (un evento de lesión vesical y otro de lesión del sigmoides), sin alteraciones a largo plazo. Se comprobaron tres casos de erosiones de las mallas pocas semanas después de la intervención, que fueron resueltas mediante terapia local. La proporción de complicaciones leves durante el seguimiento se estimó en 9.3%.

Discusión

Las enfermedades del piso pelviano alteran la calidad de vida de las pacientes afectadas, por lo cual la cuantificación de este parámetro es relevante cuando se evalúa la implementación de un tratamiento. Los cuestionarios validados de análisis de la calidad de vida permiten evaluar los síntomas interrelacionados y asociados con la afecciones del piso pelviano. En el presente análisis, se propuso definir el pronóstico en términos de la calidad de vida en pacientes tratadas mediante SCL en un mediano plazo. Se admite la necesidad de estudios por lapsos más prolongados, dado que ciertas complicaciones inherentes a la implantación de la malla (erosiones, infecciones, retracciones) pueden describirse años después del procedimiento, con la consecuente repercusión sobre la calidad de vida. Asimismo, se reconoce que se emplearon definiciones arbitrarias para los cambios en la calidad de vida, así como la ausencia de técnicas a doble ciego para la implementación de los cuestionarios.

Sin embargo, a pesar de las limitaciones, los expertos hacen énfasis en que la SCL se asoció con la mejora en la calidad de vida de las mujeres con afecciones del piso pelviano. Las escalas de cuantificación de la calidad de vida se optimizaron de modo significativo para cada uno de los modelos utilizados. Asimismo, estos criterios de valoración se correlacionaron con un elevado nivel de satisfacción global referido por las participantes.

De acuerdo con el puntaje de la subescala UDI, se verificó una mejoría de los síntomas urinarios del 84.6%. En el subgrupo conformado por aquellas con deterioro de este puntaje (14.1%), se reconoció un predominio de las manifestaciones de incontinencia. Estas mujeres con incontinencia urinaria de novo constituyeron el 6.3% del grupo de estudio; se admite la necesidad de informar a las pacientes acerca del riesgo moderado de esta complicación posoperatoria cuando no se efectúa de modo simultáneo la colocación de un procedimiento terapéutico para la incontinencia. Si bien este riesgo ha sido mencionado en ensayos previos, se cita que se requieren mejores herramientas de pesquisa antes de la cirugía para mejorar la calidad de vida en el período posquirúrgico.

Se verificó que los síntomas vinculados en forma directa con el POP mejoraron significativamente con la SCL, en función de la escala POPDI. Por otra parte, ninguna de las participantes requirió una nueva intervención para la terapia del prolapso durante el período de seguimiento.

Si bien el pronóstico de la función intestinal se caracterizó por una mejoría relevante en la mayor parte de las mujeres, la tasa de resultados adversos se estimó en 20.6%, en términos de incontinencia, obstrucción e irritación. No se ha definido la fisiopatología de la persistencia o la profundización de los síntomas intestinales después de la cirugía. En otro orden, según los datos del cuestionario PSIQ-12, la mayor parte de las pacientes describieron una tendencia estable de la función sexual, mientras que un 37% de las mujeres notificaron mejoría y otro 10% señaló deterioro funcional. La edad, en cambio, no constituyó un parámetro con repercusión significativa sobre la calidad de vida, por lo cual se propone esta técnica quirúrgica en forma independiente del grupo etario.

Conclusiones

Los investigadores concluyen que la resolución del POP mediante SCL se vincula con repercusiones positivas sobre diferentes aspectos de la calidad de vida (síntomas, impacto social, función sexual), en el contexto de un procedimiento quirúrgico seguro y eficaz. Se recomienda la realización de estudios con seguimiento más prolongado y la posibilidad de comparación con otras técnicas quirúrgicas.

Ref : GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología