Demuestran un Mayor Efecto Antipirético con Ibuprofeno y Paracetamol Combinados o Alternados en Comparación con Ibuprofeno Solo

• AUTOR : Paul I, Sturgis S, Berlin, Jr C y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Efficacy of Standard Doses of Ibuprofen Alone, Alternating, and Combined with Acetaminophen for the Treatment of Febrile Children
• CITA : Clinical Therapeutics 32(14):2433-2440, Dic 2010
• MICRO : Los autores observaron que la dosis de ibuprofeno y paracetamol combinadas y el ibuprofeno seguido de paracetamol 3 horas después lograron un mayor efecto antipirético que la dosis única de ibuprofeno

Introducción

A pesar de la falta de datos que justifiquen sus miedos, muchos padres y pediatras creen que la fiebre puede ser peligrosa para un niño. Esta «fobia a la fiebre» ha hecho que los proveedores de salud traten la fiebre de forma agresiva con antipiréticos como ibuprofeno y paracetamol, usualmente combinados. Si bien faltan datos que apoyen el uso de estos fármacos en conjunto, hay informes que sostienen que un 50% de los pediatras recomiendan a los padres que usen paracetamol e ibuprofeno de forma alternada para lograr un mayor efecto antitérmico.

Estudios previos sugirieron que se pueden tolerar bien ambos fármacos cuando se usan combinados, ya que tienen vías metabólicas diferentes que no se entrecruzan. Ambos tienen un amplio margen terapéutico en dosis adecuadas y existe un preparado de los dos compuestos disponible fuera de Estados Unidos. Aun más, a pesar de las preocupaciones relacionadas con la dosificación incorrecta, los informes acerca de efectos adversos derivados del uso combinado o alternado de estas sustancias son escasas, dada la frecuencia de esta coadministración. Los autores llevaron a cabo un ensayo aleatorizado y controlado de 3 grupos, que comparó la eficacia de una dosis única de ibuprofeno con la administración combinada de ibuprofeno y paracetamol, así como ibuprofeno seguido de paracetamol 3 horas después. Se eligió el ibuprofeno como comparador porque los clínicos suelen preferirlo ante las fiebres altas y porque el único estudio que comparó ambos agentes en sus dosis máximas recomendadas no encontró diferencia alguna entre ambos. Los autores plantearon la hipótesis de que los 2 grupos que usaron ibuprofeno y paracetamol experimentarían un mayor efecto antipirético que el grupo con ibuprofeno solo.

Métodos

A lo largo de 16 meses se reclutaron niños de 6 meses a 8 años de consultorios ambulatorios y centros de atención pediátrica primaria. Los criterios de inclusión requirieron una temperatura inicial > 38.0°C, medida por un termómetro sobre la arteria temporal. Se pretendió que los participantes demostraran una habilidad para cooperar con las mediciones seriadas de la temperatura en la arteria temporal y que tomaran mediación por vía oral. Se excluyeron a los niños en caso de haber tomado paracetamol dentro de las 6 horas de la presentación o ibuprofeno, aspirina u otros antiinflamatorios no esteroides (AINE) dentro de las 8 horas de la consulta. Otros criterios de inclusión fueron un peso > 60 kg (para evitar sobrepasar los 600 mg de ibuprofeno o los 100 mg de paracetamol en la dosis única), antecedentes de reacciones adversas a cualquier incipiente de una sustancia de estudio, de diabetes mellitus, disfunción renal o hepática, trombocitopenia o presencia de deshidratación moderada o grave. Tampoco se incluyeron si el juicio médico determinó que la gravedad del trastorno subyacente contraindicaba la inclusión o si el niño ya había participado en el ensayo en 3 ocasiones previas. Si bien los casos individuales podían participar del ensayo más de una vez, se requirió que pasaran 2 semanas entre cada fecha de la intervención. Los autores adoptaron esta estrategia para facilitar el reclutamiento, pero el período entre las intervenciones aseguró que las enfermedades involucradas fueran diferentes y que hubiera suficiente tiempo para la depuración del agente.

Una vez cumplido con los criterios y confirmada la participación, se asignó cada niño a 1 de 3 grupos de tratamiento de acuerdo con un algoritmo informático y luego se lo siguió durante 6 horas. Las mediciones basales fueron la temperatura de la arteria temporal y el peso. Cada hora, una enfermera, no cegada a los medicamentos recibidos, midió las temperaturas al menos dos veces o hasta conseguir diferencias menores de 0.2°C.

Los sujetos del grupo A recibieron una dosis de 10 mg/kg de una suspensión oral de ibuprofeno. Los del grupo B recibieron la misma dosis de ibuprofeno más una dosis de 15 mg/kg de paracetamol, mientras que el grupo C recibió la misma dosis de ibuprofeno seguida de 15 mg/kg de paracetamol 3 horas después.

Resultados

Un total de 46 niños cumplieron con los criterios de inclusión y participaron de este trabajo, con 60 episodios de fiebre que cumplieron con las 6 horas de observación. El promedio de edad de los participantes fue de 3.4 años y un 51.7% eran niñas, sin diferencias significativas entre los grupos de tratamiento. Los diagnósticos de presentación más frecuentes fueron infecciones de la vía aérea superior (n = 27), fiebre sin fuente de origen (n = 12) y otitis media aguda (n = 8).

Al evaluar el efecto del tratamiento sobre la temperatura a lo largo de 6 horas de observación, se encontraron diferencias significativas entre las curvas de temperatura de cada grupo de tratamiento (p < 0.001); los grupos con tratamiento combinado y alternado presentaron un mayor efecto antipirético en comparación con el grupo con ibuprofeno únicamente. Las comparaciones pareadas del tratamiento combinado con ibuprofeno aislado demostraron diferencias significativas a las 4, 5 y 6 horas, lo que demuestra que el primero tuvo un mayor efecto antipirético en estos puntos en el tiempo. De forma similar, el esquema alternante también presentó un mayor efecto antipirético que el ibuprofeno aislado en las horas 4, 5 y 6. Incluso, todos los sujetos del grupo con ibuprofeno seguido de paracetamol estaban afebriles (< 38.0°C) a las horas 4, 5 y 6, al igual que todos los niños del grupo de tratamiento combinado excepto uno, que tuvo fiebre en la hora 6. En contraste, un 30%, 40% y 50% de los participantes tratados con ibuprofeno solo tuvieron temperaturas > 38°C en las horas 4, 5 y 6, respectivamente. Las comparaciones de las temperaturas entre los esquemas combinados y alternados no revelaron diferencias significativas en ningún punto del tiempo. 

Discusión

El presente estudio encontró que luego de un período de observación de 6 horas, las dosis combinadas y alternadas de ibuprofeno y paracetamol aportaron un mayor efecto antipirético que el ibuprofeno solo. Los resultados de las últimas 3 horas de observación confirmaron la hipótesis inicial y concuerdan con otros estudios que evaluaron las combinaciones de paracetamol y aspirina décadas atrás. Además, estos datos son altamente relevantes para los padres que dan medicación a sus hijos antes del momento de atención, de la escuela o el sueño.

Los datos encontrados pueden compararse con los pocos estudios que intentaron evaluar el efecto antipirético de las dosis alternadas o combinadas de paracetamol e ibuprofeno. Sin embargo, 3 de los 6 trabajos previos usaron esquemas de dosis discordantes con el estándar actual de atención de Estados Unidos, como el uso de una dosis de carga de 25 mg/kg de paracetamol, la división en 3 dosis diarias junto con baños fríos por demanda o el uso de cantidades de medicación por debajo de la cifra recomendada de 10 mg/kg de ibuprofeno o 15 mg/kg de paracetamol.

Hay tres estudios previos que se asemejan al actual. Un ensayo aleatorizado que involucró a 70 niños realizó un seguimiento de 8 horas luego de una dosis única de ibuprofeno (10 mg/kg) seguido de paracetamol (15 mg/kg) o placebo 4 horas después. Los investigadores observaron que el grupo que recibió paracetamol tuvo un mayor efecto antipirético entre las horas 6 y 8. Otro ensayo aleatorizado que involucró a 38 niños, y cuyo período de observación fue de 6 horas, encontró que la administración de paracetamol seguido de ibuprofeno 3 horas después presentó un mayor efecto antipirético que la dosis de paracetamol cada 4 horas. El otro estudio comparó un esquema combinado de ibuprofeno y paracetamol con la administración de cada fármaco por separado, en un ensayo aleatorizado en 156 participantes menores. La dosis inicial de cada sustancia en el esquema combinado fue hecha en conjunto, seguida de paracetamol cada 6 horas e ibuprofeno cada 8 horas. Se encontró que el tratamiento combinado fue responsable de un tiempo sustancialmente menor de fiebre en los niños a lo largo de 24 horas, pero no hubo suficiente poder para detectar diferencias en cuanto al malestar.

El presente estudio tampoco tuvo suficiente capacidad para valorar el efecto del tratamiento sobre el malestar y el dolor, que podrían convertirse en las medidas de desenlace principal en futuras investigaciones. Sin embargo, hay datos que sostienen que las combinaciones de paracetamol y otros AINE son más eficaces para tratar el dolor y pueden reducir el uso de opiáceos en comparación con un agente aislado. Se ha informado un mejor nivel de actividad y de alerta en los niños luego de la administración de antipiréticos.

Conclusiones

Los investigadores optaron por el uso de un termómetro sobre la arteria temporal porque no es invasivo y es fácil y rápido de medir, además de que se masificó su aplicación por parte de familiares y profesionales, con ciertos datos que apoyan su utilidad. Si bien se ha cuestionado su fiabilidad en comparación con las mediciones de la temperatura rectal, el debate acerca del método más apropiado para medir la temperatura no está entre los objetivos de los autores. Sin embargo, el único estudio a gran escala que evaluó la temática del presente trabajo usó la temperatura axilar para los desenlaces principales relacionados con la fiebre.

Se concluye que los datos sugieren que las dosis combinadas y alternadas de ibuprofeno y paracetamol permitieron lograr un mayor efecto antipirético en los niños que el ibuprofeno solo a las horas 4 y 6 de observación. Se considera necesaria la realización de estudios que evalúen la seguridad de estos esquemas antipiréticos.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría