Dermatitis de Contacto en Zonas Acrales

• TITULO : Dermatitis de Contacto en Zonas Acrales
• AUTOR : Petronic-Rosic V, Bangash H
• TITULO ORIGINAL : Acral Manifestations of Contact Dermatitis
• CITA : Clinics in Dermatology 35(1):9-18, Ene 2017
• MICRO : La dermatitis acral presenta un desafío para el diagnóstico y para el tratamiento. Una historia clínica minuciosa y las pruebas de epidermorreacción pueden revelar los alérgenos o los irritantes relacionados. El cuidado meticuloso de la piel y los corticoides tópicos son las medidas iniciales recomendadas.

Introducción y objetivos

El término «dermatitis de contacto» abarca tanto la dermatitis de contacto irritativa (DCI) no inmunológica y la dermatitis de contacto alérgica (DCA) mediada por mecanismos inmunológicos. Ambos tipos de dermatitis afectan negativamente la calidad de vida de los pacientes y causan altos gastos médicos. El tratamiento tradicional consiste en evitar la exposición a los irritantes y a los alérgenos, y en el uso frecuente de emolientes y de humectantes. En la DCA se recomienda la identificación del alérgeno por epidermorreacción.

Se denomina dermatitis acral a la que se manifiesta en las manos, en los pies, en la punta de la nariz y en los lóbulos auriculares. La piel de estas zonas tiene características únicas, ya que son las áreas de mayor contacto con el medioambiente. La presentación clínica inicial incluye diversos grados de eritema y de vesiculación, que gradualmente progresan a una forma crónica con descamación, liquenificación y fisuramiento, solos o asociados. El prurito es una característica prominente. La dermatitis acral impacta significativamente en la calidad de vida del paciente y puede llevar a gastos excesivos, a menor productividad, a trastornos laborales y a aislamiento social. Una complicación observada en los pacientes con dermatitis crónica de las manos son las alteraciones en las huellas digitales, que pueden conducir a problemas de identificación individual.

La DCI y la DCA dependen de múltiples factores, incluidos el clima, las prácticas culturales, la ocupación, el estado socioeconómico, el lugar de residencia, las leyes locales y la disponibilidad de ciertos productos y de determinados fármacos.

Los autores realizaron una revisión sistemática de la bibliografía para evaluar el nivel de evidencia y la fuerza de las recomendaciones. Se utilizaron los criterios SORT (Strength Of Recommendation Taxonomy), que clasifican a los estudios como Nivel de Evidencia (NDE) 1 (alta calidad), NDE2 (calidad media a baja) y NDE3 (calidad insuficiente). La fuerza de la recomendación se denominó Grado A (basada en datos NDE1 consistentes), Grado B (basada en datos NDE1 inconsistentes o en datos NDE2) y Grado C (basada en datos NDE3).

Dermatitis de contacto: etiología, fisiopatología y factores de riesgo

La barrera dérmica está formada por el estrato córneo, que previene al mismo tiempo la pérdida transepidérmica de agua y el ingreso de irritantes y de alérgenos. Las células del estrato córneo (corneocitos) contienen un factor humectante natural, formado por una capa compleja de lípidos que retienen la humedad de la piel. Los corneocitos requieren un medio ligeramente ácido para su correcto funcionamiento. Los factores que alteran este equilibrio producen disfunción del estrato córneo y sobrecrecimiento bacteriano. El agua y los detergentes alteran la capa de lípidos y predisponen a DCI en trabajadores expuestos a estos factores, como el personal sanitario.

Los datos de las investigaciones, por otra parte, señalan un nexo inequívoco entre el gen de la filagrina (una proteína necesaria para la cornificación de la piel), ubicado en el cromosoma 1q21, y la dermatitis atópica. Las personas con mutaciones inactivas de la filagrina tienden a presentar fisuras en manos y dedos y mayor sensibilización a metales como el níquel.

Dermatitis de contacto: antecedentes y examen clínico

Una historia clínica meticulosa es esencial para develar las exposiciones ambientales, ocupacionales y sociales de los pacientes con dermatitis crónica. Para evaluar la gravedad de la dermatitis se han desarrollado diferentes sistemas de puntajes. El índice HECSI (Hand Eczema Severity Index), que incluye localización de la erupción y gravedad de la misma, ha mostrado buena concordancia interobservador e intraobservador. Para las dermatitis ocupacionales de la mano, se utiliza el índice OHSI (Osnabrück Hand Eczema Severity Index). Se utiliza también un método fotográfico de comparación. Estos puntajes son útiles para los estudios clínicos y epidemiológicos, pero no para la práctica clínica cotidiana.

Dermatitis de contacto: pruebas de epidermorreacción

Las pruebas de epidermorreacción (PER) deben realizarse en adultos y en niños con dermatitis acral, en quienes se sospecha que un alérgeno es la causa de una reacción de hipersensibilidad retardada, y en los pacientes refractarios al tratamiento (recomendación grado A). Existen diferentes paneles de PER en los distintos países, que incluyen diferente número de alérgenos. Se recomiendan múltiples lecturas de una PER, entre el día 2 y el día 7 (hasta un 30% de las reacciones positivas pueden aparecer después del 4° día). Algunas contraindicaciones para las PER incluyen la dermatitis activa en el sitio de aplicación, el uso de inmunodepresores, los corticoides tópicos recientes en el área por utilizar y la exposición a luz ultravioleta del área elegida.

Las causas más comunes de reacciones positivas a la PER incluyen metales (oro, níquel, mercurio, cobalto, paladio), antibióticos locales (gentamicina, neomicina, bacitracina), fragancias, preservantes, colofonia, tinturas, acrilatos, MCI/MI (metilcloroisotiazolinona/metilisotiazolinona), parafenildiamina y diazolidinilurea. De acuerdo con un estudio reciente, el 19.2% de los individuos con dermatitis de contacto presentaba compromiso de las manos y el 3.9% tenía dermatitis de las piernas. El 9.6% de los pacientes tuvo dermatitis de contacto ligada a su ocupación. Casi 2 tercios de los pacientes (63.8%) tuvieron múltiples sensibilizaciones en las PER. En una serie extensa de pacientes, las sustancias más frecuentemente responsables de dermatitis de contacto acral (en orden de frecuencia) fueron: níquel, perfumes, bálsamo del Perú, cobalto, formaldehído, cuaternio-15 (sal de amonio cuaternario), parafenildiamina, mezcla de fragancias, metilcloroisotiazolinona, carbamix, lanolina, butilcarbamato y hexilcinamaldehido.

Un estudio prospectivo italiano en pacientes pediátricos menores de 3 años (n = 321) reportó que los alérgenos e irritantes más comúnmente hallados en las PER fueron el níquel (26.8%), el dicromato de potasio (9%), la cocamidopropilbetaína (un detergente frecuentemente presente en shampús y jabones líquidos) (7.2%), el cobalto (6.2%), la neomicina (5%) y la MCI/MI (4.4%).

Dermatitis de contacto: formas clínicas

Se ha reportado que la incidencia anual de la dermatitis de la mano se aproxima al 10 por ciento. La DCI es más frecuente que la DCA en las manos, y la mayor prevalencia se halla en mujeres entre los 20 años y los 40 años. La presencia de antecedentes de atopía es el factor de riesgo más importante (30% de los pacientes). Otros factores de riesgo son las mutaciones de la filagrina, la dermatitis por níquel, el tabaquismo, la exposición al agua, la exposición a detergentes y la exposición ocupacional a diversos alérgenos e irritantes (guantes, traumatismos, aceites, acrilatos, metilacrilatos, entre otros). La exposición a guantes de látex es una causa frecuente de DCI en trabajadores de la salud. Los trabajos con mayor riesgo de dermatitis incluyen la plomería, la construcción, las instalaciones eléctricas, la industria farmacéutica, la peluquería, el maquillaje profesional y las artesanías manuales.

Los hallazgos clínicos de la dermatitis de contacto de la mano incluyen descamación, hiperqueratosis, pulpitis, fisuras y vesiculación. Las fisuras secas son más comunes en la DCI y las formas vesiculares en la DCA. Un diagnóstico diferencial importante de las formas vesiculares es la dermatitis dishidrótica o ponfólice.

La prevalencia reportada de la dermatitis del pie varía ampliamente, entre 1.5% y 24%. Los desencadenantes son habitualmente los materiales de los zapatos (cuero, goma, telas, pegamentos y adhesivos), las medias, los fármacos tópicos y los cosméticos. Otros factores que pueden exacerbar la dermatitis del pie incluyen la estasis venosa, la oclusión, la transpiración, el calor y la fricción. En un estudio retrospectivo sobre más de 10 000 pacientes, la goma, los pegamentos y el cuero fueron los alérgenos más comúnmente implicados. En pacientes pediátricos, el mercapto-mix y el dicromato de potasio son los alérgenos más comunes. Las medias en contacto con estos alérgenos pueden causar dermatitis aun después del lavado profundo (debe recomendarse a los pacientes no solo el cambio de zapatos, sino de medias). Los diagnósticos diferenciales de la dermatitis de contacto del pie incluyen la dermatitis dishidrótica, la tiña del pie, la psoriasis y la dermatosis plantar juvenil.

En el caso de la dermatitis de contacto que involucra el pabellón auricular, los pendientes de metal son un factor causal importante, en particular el níquel (se ha reportado alergia al níquel en alrededor del 15% de los adolescentes). La alergia al níquel es más frecuente en las mujeres y se correlaciona con el número de perforaciones del lóbulo de la oreja.

El oro es también un alérgeno común. Es más frecuente en las mujeres y puede causar dermatitis de contacto localizada en las orejas y en las manos. La dermatitis por el oro se ve también en la exposición ocupacional (mineros, joyeros, entre otros). Las reacciones cutáneas persisten largo tiempo después de remover el contacto con el metal.

Dermatitis de contacto: tratamiento

Las medidas generales de tratamiento de las dermatitis de contacto incluyen evitar los alérgenos desencadenantes (por historia clínica o por PER), realizar un cuidado adecuado de la piel (uso de emolientes, lavado con agua fría o tibia), disminuir al mínimo la exposición al agua, usar guantes protectores y usar desinfectantes en lugar de detergentes. Estas medidas mejoran los índices de gravedad del eccema en las dermatitis de la mano. El uso de humectantes y de emolientes ayuda a retener la humedad de la capa córnea. Se recomiendan los ungüentos espesos más que las cremas.

Los corticoides tópicos constituyen el tratamiento de elección para la dermatitis acral (recomendación grado A, NDE 1). El uso concomitante de emolientes previene los efectos colaterales de los corticoides tópicos, como el deterioro de la barrera cutánea y el retraso de la curación. El clobetazol y la mometasona son corticoides tópicos potentes. Los fármacos reemplazantes de los corticoides (ciclosporina, azatioprina, micofenolato mofetilo, metotrexato) han sido utilizados para evitar los efectos colaterales de los corticoides o para pacientes refractarios, pero los estudios disponibles proveen solamente grados bajos de recomendación (NDE3).

Los inhibidores tópicos de la calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) han mostrado resultados contradictorios en varios estudios. Sin embargo, estos fármacos pueden ser una opción útil cuando se quieren evitar los efectos colaterales de los corticoides tópicos.

Los retinoides sistémicos son una opción efectiva para los pacientes resistentes a los corticoides, especialmente en los subtipos hiperqueratóticos de la dermatitis de la mano. Las principales contraindicaciones para su utilización son los efectos indeseables (cefaleas, sequedad de labios y de boca, rubor, hiperlipidemia, anemia, hipotiroidismo) y la acción teratógena.

La ciclosporina por vía oral puede ser una opción en casos refractarios a los corticoides tópicos, siempre bajo controles adecuados de la presión arterial y la función renal. Otras alternativas ahorradoras de corticoides comprenden azatioprina, micofenolato mofetil o metotrexato, aunque sus beneficios aún no fueron respaldados por estudios aleatorizados y controlados.

La fototerapia con rayos ultravioleta B o el psoraleno con rayos ultravioletas A (PUVA) se utilizan en pacientes con dermatitis de la mano refractaria al tratamiento tópico (NDE 2, recomendación grado B). La fototerapia ultravioleta se utiliza con fotosensibilizantes orales o tópicos, como el 8-metoxipsoraleno, que reduce los efectos indeseables del tratamiento. El tratamiento con rayos Grenz (un tipo de rayos X de baja energía) ha sido utilizado en casos graves de dermatitis de la mano refractaria a otros tratamientos, pero no hay estudios suficientes para hacer una recomendación fundamentada.

Conclusiones

La dermatitis acral presenta un desafío para el diagnóstico y para el tratamiento. Una historia clínica minuciosa puede revelar la presencia de alérgenos o de irritantes relacionados. Después de descartar las causas infecciosas, como la tiña, deben realizarse PER para identificar los alérgenos involucrados. El cuidado meticuloso de la piel y los corticoides tópicos son las medidas iniciales recomendadas. Para los casos refractarios pueden considerarse alternativas terapéuticas, como la fototerapia, los retinoides sistémicos y los fármacos ahorradores de corticoides.

Especialidad: Bibliografía - Dermatología