Laboratorios Bagó > Bibliografías > Desarrollo y Validación de un Modelo para Proyectar los Beneficios y Costos a Largo Plazo de las Estrategias Alternativas de Descenso Lipídico en Pacientes Hipercolesterolémicos

Introducción

A lo largo de las 3 últimas décadas se ha progresado en la comprensión, tratamiento y prevención de la enfermedad coronaria (EC). Asimismo, numerosos estudios han demostrado que una elevación en el colesterol se asocia con un mayor riesgo de EC fatal y no fatal. Otros estudios a largo plazo sobre estatinas y no estatinas, han demostrado una reducción en el colesterol, que resulta en menos episodios relacionados con una EC, tanto en la prevención primaria como en la secundaria.

Aun cuando se conoce esta asociación entre el colesterol elevado y el riesgo de EC, los pacientes hipercolesterolémicos con frecuencia son tratados en forma inadecuada. Muchos sujetos con diagnóstico de EC y otros factores de riesgo asociados, no reciben un tratamiento, y aun aquellos que son tratados, a menudo no alcanzan los niveles de colesterol deseados. Así es que persisten con un riesgo elevado de EC. Los pacientes de alto riesgo son los que más podrían beneficiarse con un monitoreo lipídico, un ajuste de la dosis de las estatinas en uso, o una sustitución o adición de otro fármaco para reducir los niveles de colesterol.

El ezetimibe, un fármaco con un mecanismo de acción único consistente en la inhibición selectiva de la absorción del colesterol intestinal, se posiciona como un agente apto para ser utilizado junto con las estatinas ya en uso por el paciente, de modo de proporcionar una inhibición dual. Es decir, para aquellos pacientes en los que se fracasa en alcanzar niveles adecuados de colesterol mediante una monoterapia con estatinas, el ezetimibe ofrece otra oportunidad.

Los autores describen un nuevo modelo elaborado para estimar la rentabilidad de este fármaco, utilizado en forma alternativa, y la estrategia de ajuste de la dosis de las estatinas en uso. Se presentan dos estudios de validación: uno de prevención primaria (Air Force Coronary Atherosclerosis Prevention Study, AFCAPS) y otro sobre pacientes con antecedentes previos de EC (Scandinavian Simvastatin Survival Study, 4S). Así, se investiga la capacidad del modelo de estimar el porcentaje de pacientes que sufren una EC fatal y no fatal, y las repercusiones de la disminución de lípidos.

Método

Modelo de rentabilidad del ezetimibe

Se describe un modelo que hace una proyección de los costos y beneficios a largo plazo de estrategias alternativas de disminución de lípidos.

Modelo de progresión de la enfermedad

De acuerdo con el modelo de Markov, la probabilidad de que un individuo progrese de un estadio de salud a otro en el año, depende de sus factores de riesgo coronario y su estado de salud. Los estadios iniciales pueden ser dos: uno pre-EC, en que los pacientes comienzan el año libres de la enfermedad, y el otro post-EC, cuando existen antecedentes de un evento coronario previo. Durante el año los individuos en el primer grupo pueden experimentar un evento fatal (coronario o no), un episodio coronario no fatal, un accidente cerebrovascular (ACV) no fatal, o permanecer libres de EC. Las probabilidades de que un paciente evolucione a uno de los tres episodios coronarios (infarto de miocardio [IM], angor o fallecimiento por EC), se basan en los factores de riesgo y epidemiología de la EC. Los autores consideraron diversos factores de riesgo coronario.

Los pacientes retornan al estadio «no evento» si nada sucede durante el año. Los pacientes «no evento», y los «ACV», cursan un año más en el grupo pre-EC. Los que han experimentado un episodio coronario no fatal, ingresan al otro grupo al final de este año.

Los pacientes ya incluidos en el grupo post-EC pueden experimentar durante el año un evento fatal, coronario o no, un episodio coronario no fatal, o no experimentar modificación alguna. Entonces, son adjudicados al grupo correspondiente de EC para el siguiente año.

Para cada ciclo anual del modelo, se registran las probabilidades de progresión. A cada estadio, se le adjudican el efecto calidad de vida y los costos médicos. Así, se obtiene la expectativa de vida remanente, ajustada por su calidad, además de los costos.

Modelo de reducción de lípidos

Se diseñó el modelo para comparar el uso aislado de estatinas (con ajuste de la dosis o sin él) con la coadministración de ezetimibe con estatinas. El impacto se refleja en las probabilidades de modificación del perfil lipídico, que se traduce en variaciones del riesgo de EC. La probabilidad de que un paciente cambie de categoría lipídica se cuantifica mediante sus valores de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad (LDLc) o colesterol total (CT).

Modelo de ajuste de dosis de las estatinas y reducción lipídica

El programa permite especificar la probabilidad de que un paciente, a una determinada dosis y categoría lipídica (en base a su LDLc o CT), reciba un ajuste hacia la próxima dosis máxima. Se describe cada combinación posible de dosis y categoría lipídica final.

Modelo de la coadministración de ezetimibe y reducción lipídica

El modelo describe la probabilidad de que, con este tratamiento, un paciente cambie de una categoría lipídica a la próxima. Las estimaciones son clínicas o mediante el dosaje de los niveles de LDLc o el CT. Se describen también todas las combinaciones terapéuticas posibles y la categoría lipídica final.

Características del modelo

El modelo se aplica a distintos tipos de pacientes, con EC previa o sin ella, diversos factores de riesgo, con antecedentes de tratamiento con estatinas o sin ellos. Se estiman los costos de administración diaria de cada dosis de estatinas y de ezetimibe. También los costos relacionados con el estado de salud.

Finalmente se evalúan el número proyectado de ajustes de dosis de estatinas y requerimientos de ezemitibe, la distribución final de categorías lipídicas, el tiempo medio de supervivencia ajustado por calidad, y los costos totales en promedio.

Valoración del modelo

En el estudio de los pacientes sin EC previa, los dos grupos de tratamiento (lovastatina y placebo) del modelo se compararon con los porcentajes de pacientes que experimentaron alguno de los eventos en estudio en el grupo AFCAPS, a lo largo de 5 años. Para el análisis de los pacientes con EC previa, los autores compararon los dos grupos terapéuticos (simvastatina y placebo) del modelo con los pacientes evaluados en el 4S, por el mismo tipo de episodios, durante 6 años.

Resultados

Pacientes sin EC previa (AFCAPS)

En general, el modelo sobrestima levemente los porcentajes de fallecimientos por causas coronarias y subestima los beneficios del tratamiento. Particularmente, sus predicciones del número de muertes por causas no coronarias son excesivas. Lo contrario se observa para el porcentaje de pacientes que experimentan un episodio coronario no fatal y para los beneficios por el descenso de los lípidos.

Pacientes con EC previa (4S)

Aunque las predicciones del modelo para la mortalidad por causa coronaria son sustancialmente mayores, las repercusiones estimadas del tratamiento son similares a las observadas en el estudio. Similares proporciones se observan para los fallecimientos de causa no cardíaca. Al igual que en el grupo pre-EC, el modelo parece subestimar el porcentaje de pacientes que experimentan un episodio coronario no fatal, y muy particularmente los beneficios del descenso en los lípidos.

Análisis

En este artículo, los autores describen un modelo elaborado para proyectar los costos y beneficios a largo plazo de estrategias alternativas de descenso en los lípidos. Se evalúan los pacientes con antecedentes coronarios o sin ellos, y existe la posibilidad de establecer un promedio entre pacientes con distintos factores de riesgo. Se establecen los costos de los tratamientos y los asociados con el estado de salud, para determinar la rentabilidad de las distintas estrategias. Se evalúa la capacidad del modelo de estimar el riesgo coronario mediante la comparación con dos estudios sobre las estatinas.

El número absoluto de fallecimientos proyectados es superior que en los estudios. Se estimó, razonablemente, una reducción absoluta en la mortalidad coronaria atribuida al descenso de lípidos. Se subestimaron las repercusiones del tratamiento sobre los eventos coronarios no fatales, especialmente entre los pacientes con antecedentes.

Conclusiones

Los autores describen su modelo como una herramienta que puede ser utilizada para investigar la rentabilidad de la coadministración del ezetimibe con una estatina para la prevención primaria y secundaria de la patología coronaria. Señalan, por otra parte, que el modelo podría subestimar su capacidad para reducir los eventos coronarios no fatales, lo cual haría aparecer a la coadministración de ezetimibe como menos rentable que el ajuste de dosis de las estatinas.