Describen el Abordaje de la Diabetes Gestacional sin Uso de Insulina

• AUTOR : Magon N, Seshiah V
• TITULO ORIGINAL : Gestational Diabetes Mellitus: Non Insulin Management
• CITA : Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 15(4):284-293, Oct 2011
• MICRO : Se presenta una revisión del tratamiento de las pacientes con diabetes gestacional con medidas no farmacológicas y con el potencial uso de hipoglucemiantes orales como la glibenclamida y la metformina.

Introducción

La diabetes gestacional (DG) es una complicación de una proporción relevante de los embarazos, con una incidencia global del 3% al 6%. Los nuevos criterios diagnósticos de la DG han motivado un incremento de esta tasa de incidencia a raíz de la mayor cantidad de detección de casos.

La DG es una de las principales causas de morbimortalidad perinatal y morbilidad materna. Se destaca la importancia de la pesquisa de todas las embarazadas para el diagnóstico y el eventual tratamiento de esta complicación. En la presente revisión, los autores evaluaron las principales estrategias no insulínicas para el enfoque de la DG, en el contexto del incremento de la incidencia de la enfermedad como consecuencia de las mayores tasas de obesidad y de urbanización de la población.

Objetivos y vigilancia

Se ha demostrado que la terapia de la DG se asocia con una reducción relevante de la morbilidad neonatal; el abordaje comprende la terapia médica nutricional (TMN), el automonitoreo de la glucosa (AMG) y la aplicación de insulina en caso necesario. Este enfoque se vincula con una disminución de los índices de mortalidad perinatal, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia neonatal y trauma obstétrico, entre otros.

Se advierte la importancia de disponer de objetivos terapéuticos normalizados para definir las metas de la glucemia materna. En las embarazadas no diabéticas, la media del valor máximo de la glucemia posprandial se estima en 110 ± 16 mg/dl (6.1 ± 0.9 mmol/l), en el contexto de importantes variaciones intrapersonales e interindividuales para el momento de alcanzar ese nivel máximo (45 a 120 minutos después de la ingesta). Estos valores se asemejan a los señalados en un estudio prospectivo ambulatorio, en el cual se estableció como límite superior normal para la glucemia plasmática posprandial un nivel de 120 a 127 mg/dl (6.7 a 7.1 mmol/l). Sin embargo, se reconoce la ausencia de estudios controlados de comparación entre metas mínimas o máximas o entre niveles a la hora o a las 2 h de la ingestión de alimentos, en términos de identificación de objetivos ideales para evitar riesgos fetales.

En la actualidad, se propone considerar como metas de tratamiento a los parámetros recomendados por la Fourth International Workshop Conference on GDM. Se sugiere mantener la glucemia capilar materna en ayunas por debajo de 96 mg/dl (5.3 mmol/l) y en niveles inferiores a 140 mg/dl (7.8 mmol/l) y 120 mg/dl (6.7 mmol/l) en la primera y segunda posteriores a la ingesta, en orden respectivo. Se señala que los valores de la glucemia posprandial resultan de mayor importancia, debido a su mejor correlación con parámetros de mal pronóstico como las malformaciones congénitas, la macrosomía fetal, la hipoglucemia y las distocias de hombros. No obstante, se debate acerca de efectuar la determinación posprandial en la primera o en la segunda hora posterior a la ingesta. En modelos de monitoreo continuo de la glucosa, se ha informado que los niveles máximos se describen a los 70 ± 13 minutos en embarazadas no diabéticas y después de los 90 minutos en las mujeres con diabetes. En una revisión previa, se señaló que el enfoque de estas pacientes sobre la base de la glucemia posprandial en la primera hora se relaciona con un mejor pronóstico perinatal en comparación con las determinaciones realizadas a las 2 h.

Asimismo, de acuerdo con los resultados de otros ensayos, se destaca un menor riesgo de complicaciones fetales cuando los valores de glucemia materna se ubican entre 87 y 105 mg/dl en ayunas. La American Diabetes Association ha sugerido que la glucemia materna en ayunas por encima de ese nivel se correlaciona con un mayor riesgo de mortalidad perinatal en las mujeres con DG. No obstante, se debate acerca de los umbrales adecuados para evitar las complicaciones maternas y fetales. En este contexto, la evaluación de la circunferencia abdominal fetal por ecografía durante el segundo y el tercer trimestre parece brindar información útil para orientar las decisiones en el tratamiento de las pacientes. Se señala que las modificaciones en el abordaje fundamentadas en los parámetros de crecimiento fetal pueden mejorar el pronóstico perinatal en forma casi equivalente al tratamiento intensificado convencional. Puede optarse por metas de glucemia más reducidas en presencia de un crecimiento abdominal fetal excesivo, o bien es posible incorporar terapia farmacológica en estos casos a pesar de un control glucémico aparentemente adecuado.

Terapia no farmacológica

En todas las recientes reuniones de expertos en DG se ha reconocido a la TMN como el componente fundamental de la terapia de las pacientes. La nutrición se asocia con repercusiones relevantes para el crecimiento global y el desarrollo fetal. Esta estrategia de tratamiento involucra la restricción de calorías y algunos nutrientes con el objetivo de normalizar los niveles de glucemia. Si bien en los ensayos clínicos se ha informado que el 80% al 90% de los casos de DG pueden tratarse en forma eficaz con TMN, se dispone de escasa información para elaborar recomendaciones específicas (total de calorías, distribución de los nutrientes).

La TMN se ha definido como un plan de alimentos con control del aporte de hidratos de carbono, que induce una nutrición adecuada, con correcto incremento ponderal, normoglucemia y ausencia de cetosis. En las recomendaciones actuales se citan otros parámetros, como la necesidad calórica y el aumento de peso en forma personalizada, el control de los niveles de cetonas y las determinaciones de las necesidades de proteínas, lípidos y micronutrientes. Se ha demostrado que la implementación de la TMN en conjunto con el AMG y los criterios avanzados de tratamiento se vincula con repercusiones positivas en términos del pronóstico materno y fetal.

Se propone el diseño de la dieta por parte de un nutricionista, para satisfacer los requerimientos básicos del embarazo y además alcanzar las metas para el metabolismo de la glucosa, sin inducir pérdida o aumento excesivo del peso corporal. Se admite que la TMN consiste en un tratamiento autoadministrado por las pacientes, por lo cual se destaca la importancia de la educación y el asesoramiento. Se hace hincapié en la acentuada correlación entre el peso del neonato al nacer y el índice de masa corporal (IMC) materno previo al embarazo. El incremento del IMC se asocia con una atenuación de esta correlación entre el tamaño fetal y el aumento de peso materno; en consecuencia, en forma independiente del incremento ponderal, las mujeres obesas se asocian con neonatos de mayor peso. Por otra parte, la preservación del aumento de peso logrado durante el embarazo se vincula con obesidad y mayor riesgo futuro de enfermedades crónicas, como la diabetes tipo 2. En aquellas pacientes con mayor riesgo de aumento de peso, se propone el inicio precoz de intervenciones. En este sentido, las normativas del Dietary Referente Intakes (DRI) indican evitar el incremento del aporte de calorías en el primer trimestre, con aumento de 340 kcal/día en el segundo trimestre y de 452 kcal diarias en el tercer trimestre. No obstante, se reconocen las dificultades para estimar con precisión el consumo calórico real. La restricción moderada (1 600 a 1 800 calorías diarias o reducción del 33%) no induce cetosis y se relaciona con control del incremento ponderal y de los niveles de glucemia en mujeres obesas. En las recomendaciones del DRI se propone un consumo mínimos de 130 g diarios de hidratos de carbono en mujeres no gestantes y de 175 g diarios en las embarazadas, dadas las necesidades del desarrollo y funcionamiento del cerebro fetal. La ingestión de estos nutrientes puede ajustarse por medio del control de su consumo total o de su distribución en las comidas y colaciones. Las intervenciones nutricionales en las pacientes con DG, de acuerdo con los autores, deben enfocarse en la elección de alimentos saludables, en el control de las porciones y en prácticas culinarias que pueden continuar durante el puerperio para evitar la posterior aparición de diabetes y obesidad, entre otras afecciones.

El ejercicio es una terapia complementaria de las mujeres con DG. Se recomienda la actividad física planificada limitada a 30 minutos diarios, con necesidad de control de la actividad fetal y de la glucemia en las etapas previa al ejercicio y posterior a éste.

Terapia farmacológica

Cuando no se logra el control adecuado de la glucemia mediante la dieta, se propone el uso concurrente de fármacos. Los criterios para la incorporación de medicamentos varían en los distintos estudios de investigación. Además de la glucemia elevada en ayunas, se consideran la presencia de cetonas y la ingestión inadecuada de nutrientes. Se postula que se requieren al menos 2 semanas antes de definir si la dieta es una terapia suficiente para estas pacientes.

La insulina ha sido el fármaco de elección para el control de la hiperglucemia en las embarazadas. No obstante, las dificultades en su administración, el potencial riesgo de hipoglucemia y el aumento del peso y el apetito generan dificultades en muchas pacientes. En relación con los hipoglucemiantes orales, se ha advertido que su uso durante el embarazo se vincula con el riesgo de pasaje a través de la placenta, anomalías fetales, potenciales efectos adversos maternos y conflictos acerca del perfil de seguridad durante la lactancia.

La glibenclamida (gliburida) es una sulfonilurea de segunda generación que actúa mediante la estimulación de la liberación pancreática de insulina. Este fármaco de rápida absorción y metabolismo hepático se indica antes de las comidas en dosis de 2.5 mg en una o dos tomas diarias, con una dosis máxima de 20 mg diarios. El esquema simple de administración y el uso de la vía oral podrían mejorar el cumplimiento terapéutico, la satisfacción de la paciente y el pronóstico global materno y fetal. A diferencia de otras sulfonilureas, la glibenclamida se asociaría con menor pasaje transplancentario y exposición fetal insignificante, en virtud de su elevada unión a proteínas y su reducida vida media. Asimismo, este fármaco es menos costoso que la insulina, con índices de eficacia similares en los estudios clínicos. Se considera a la glibenclamida como un fármaco de categoría C en el embarazo, con un riesgo de hipoglucemia del 1% al 5% y tasas de incidencia global de efectos adversos del 3.2% al 4.1%.

Por otra parte, la metformina es una biguanida que mejora la sensibilidad a la insulina y reduce la glucemia en ayunas y posprandial. Entre otras acciones, inhibe la gluconeogénesis y la absorción intestinal de glucosa, con incremento de la captación periférica de glucosa en los tejidos muscular y adiposo. Se indica por vía oral con una dosis máxima de 2 500 mg diarios. Se dispone de diversos estudios en los cuales se utilizó metformina en embarazadas. Si bien se ha vinculado inicialmente su indicación con un incremento de la tasa de preeclampsia y muerte fetal, se comprobó que estas pacientes presentaban un aumento del riesgo inherente para esas complicaciones. En cambio, en otros modelos se verificó que la continuidad de la terapia con metformina en mujeres con síndrome de ovarios poliquísticos (SOP)que lograron el embarazo durante el tratamiento se asoció con una mayor tasa de neonatos vivos, menor riesgo de aborto espontáneo y ausencia de eventos de acidosis láctica materna o malformaciones fetales. La metformina se considera un fármaco de categoría B para el embarazo y ha sido empleada en dos grupos de mujeres gestantes: aquellas con SOP durante la etapa de organogénesis y las pacientes con diabetes, ya sea previa a la gestación o con DG. No se ha informado de anomalías congénitas o teratogénesis en estas mujeres, con una incidencia de hipoglucemia materna de entre 0% y 21%. Dados los efectos adversos digestivos, se recomienda el inicio de la terapia con dosis bajas, con incremento gradual. Se agrega que la metformina se considera una droga segura durante la lactancia.

Conclusiones

Los investigadores manifiestan que la DG constituye una oportunidad para la prevención de la diabetes en la vida futura. Acotan que esta ventaja sólo puede aprovecharse con un adecuado enfoque prenatal médico y obstétrico. El óptimo tratamiento de las pacientes con DG requiere un abordaje en equipo, con especial hincapié en médicos clínicos alertas y activos.

Ref : ENDO, GINECO.

Especialidad: Bibliografía - Endocrinología - Ginecología