Describen el Enfoque Diagnóstico y Terapéutico de la Hiperfosfatemia

• AUTOR : Podd D
• TITULO ORIGINAL : Hyperphosphatemia: Understanding the Role of Phosphate Metabolism
• CITA : Journal of the American Academy of Physician Assistants (JAAPA) 23(7):32-37, Jul 2010
• MICRO : La hiperfosfatemia es una condición infrecuente que suele indicar la presencia de enfermedades subyacentes graves, como la insuficiencia renal. La identificación de estas afecciones es importante para poder decidir el tratamiento.

Introducción

La hiperfosfatemia (HP) es un desequilibrio electrolítico que suele indicar la presencia de enfermedades importantes. Si bien se trata de una condición de incidencia baja (menor del 3% en la población hospitalaria), el diagnóstico de las enfermedades que conducen a la HP es fundamental para la implementación del tratamiento adecuado.

Los depósitos corporales de fósforo oscilan entre los 700 y los 1 000 gramos y se encuentran básicamente bajo la forma de anión fosfato. La mayor parte del fosfato (85%) forma parte de los cristales de hidroxiapatita de los huesos y los dientes, los que integran la matriz rígida que caracteriza al tejido óseo. El 14% del fosfato se encuentra bajo la forma de anión orgánico intracelular y es esencial para el metabolismo aeróbico y anaeróbico en los glóbulos rojos. A través de la vía del 2,3 difosfoglicerato eritrocitario, el fosfato transfiere el oxígeno de la hemoglobina a las células con mayor grado de hipoxia.

En la membrana celular, el fosfato forma parte de los fosfolípidos y es uno de los principales componentes de los ácidos nucleicos. También es un elemento esencial en el metabolismo de los carbohidratos, los lípidos y las proteínas, ya que funciona como cofactor de numerosos sistemas enzimáticos y como componente principal en el metabolismo ácido-base. Asimismo, provee la energía necesaria para la actividad metabólica.

El 1% restante del fósforo inorgánico se ubica en el compartimento extracelular y se puede medir en el suero. El 90% de este fósforo se encuentra en forma libre y contribuye con la homeostasis eléctrica y del estado ácido-base. El nivel sérico normal, que precisamente representa al fosfato extracelular, es de 3.0 a 4.5 mg/dl.

Metabolismo del fosfato

Alrededor de 2/3 del fósforo de la dieta se absorbe en el duodeno y el yeyuno por difusión pasiva y activa. El 1,25-dihidroxicolecalciferol mejora la absorción de este nutriente, que aumenta cuando la ingesta de fósforo es baja y disminuye cuando es alta. La ingesta de fósforo elemental varía entre los 800 y los 1 500 mg.

El metabolismo del fosfato es regulado por el sodio acoplado a los transportadores de fosfato que se localizan en los nefrones, los huesos y los intestinos. La excreción de fosfato por los riñones se equipara con la absorción en el tracto gastrointestinal. El fosfato se absorbe principalmente por transporte activo en el túbulo proximal, en tanto que el 10%-15% se absorbe en el túbulo contorneado distal. La reabsorción intestinal y renal aumenta con la deficiencia de fósforo en la dieta o cuando se incrementan los niveles de 1,25-dihidroxicolecalciferol. Asimismo, disminuye con la ingesta excesiva. Otro mecanismo que interviene en la homeostasis del fósforo es la hormona paratiroidea (PTH). La PTH inhibe la reabsorción de fosfato en los túbulos contorneados proximales y distales y promueve la fosfaturia. En el intestino, esta hormona y el 1,25-dihidroxicolecalciferol promueven la absorción de fosfato y es la PTH la que determina sus niveles séricos.

El metabolismo óseo involucra diversos mecanismos homeostáticos que contribuyen con el equilibrio del fosfato. La cantidad aproximada de fosfato que ingresa en el hueso es de 3 mg/ kg/día, y es aproximadamente igual a la que se libera a través de la resorción ósea. Asimismo, distintos factores determinan la formación y la destrucción ósea y los niveles de fosfato; entre ellos cabe mencionar la PTH, la vitamina D, las hormonas sexuales, el equilibrio ácido-base y la inflamación generalizada.

Causas de hiperfosfatemia

La aparición de HP se explica por al menos uno de estos tres mecanismos fisiopatológicos: la ingesta excesiva de fosfato y el aumento de la reabsorción renal, la disminución de la excreción y el intercambio transcelular. De todos modos, habitualmente la HP es la consecuencia final de diversas enfermedades.

La causa más frecuente de HP es la insuficiencia renal. Una disminución de la función renal mayor del 40% o una tasa de filtrado glomerular menor de 30 ml/min compromete la capacidad de filtración del fosfato inorgánico e incrementa su concentración sérica. Se ha informado que la insuficiencia renal aguda o crónica explica el 50% de los casos de hiperfosfatemia en los ancianos.

Causas menos frecuentes de HP son el consumo de cantidades elevadas de fósforo o el aumento de la reabsorción renal. Por otra parte, otros factores como el uso excesivo de enemas y laxantes que contienen fosfato, la administración parenteral de fosfato en altas dosis y la intoxicación con vitamina D aumentan la absorción de fósforo. Asimismo, el consumo de antiácidos absorbibles en grandes cantidades y los suplementos de calcio promueven la HP leve.

Las enfermedades granulomatosas (sarcoidosis y tuberculosis) aumentan en gran medida la síntesis de vitamina D, lo que incrementa la reabsorción intestinal de calcio y fosfato. Los niveles altos de calcio sérico disminuyen la excreción urinaria.

El hipoparatiroidismo incrementa la reabsorción gastrointestinal y renal de fosfato. La reabsorción renal de fosfato también se incrementa en la tirotoxicosis, la acromegalia y la calcinosis tumoral familiar, un trastorno infrecuente y hereditario.

El tercer mecanismo más importante de la HP es el intercambio transcelular (ITC). La destrucción celular provoca el eflujo de fosfato desde el compartimiento intracelular independientemente del tipo histológico. Algunas causas son la rabdomiólisis, la hiperpirexia maligna, las citotoxinas, la mionecrosis, las lesiones por aplastamiento, la consolidación de las fracturas, el síndrome de lisis tumoral, la sepsis y la anemia hemolítica. Los hallazgos de laboratorio que indican que la HP es consecuencia de la lisis celular son el aumento de los niveles de LDH, potasio, magnesio, bilirrubina indirecta, mioglobina y creatinin fosfoquinasa. Otras causas de ITC son la deficiencia de insulina, algunos fármacos (ej: beta bloqueantes) y la acidosis. En la cetoacidosis no tratada, el 94.7% de los pacientes presenta hiperfosfatemia como consecuencia de la deficiencia de insulina y de la acidosis.

Se debe considerar el diagnóstico de pseudohiperfosfatemia en los pacientes que presentan niveles normales de calcio sérico sin compromiso de la función renal. En estos casos, se debe descartar la presencia de paraproteinemia o hiperlipidemia y la hemólisis.

Es sabido que distintos fármacos pueden inducir HP; entre estos cabe mencionar la penicilina, los corticoides y los diuréticos, como la furosemida y las tiazidas. Asimismo, algunas fórmulas liposomales pueden causar pseudohiperfosfatemia, por ejemplo, la citarabina, la doxorrubicina y la anfotericina B. Los bifosfonatos, como el etidronato, pueden provocar HP debido a que estimulan la reabsorción renal de fosfato, recuerda el autor.

Manifestaciones de la hiperfosfatemia y complicaciones

La mayoría de las veces, la HP es asintomática; en el caso de que aparezcan síntomas, estos se vinculan con las enfermedades subyacentes. Las manifestaciones clínicas que tienen lugar son comunes a las de la hipocalcemia, debido a que el fósforo forma complejos con el calcio ionizado; dichos complejos precipitan, lo que provoca la disminución de los niveles de este último.

Las principales manifestaciones de la HP involucran el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular. Entre las primeras se describen el delirio, el coma, la hiperexcitabilidad neuromuscular, las convulsiones, la hiperreflexia, los calambres, la tetania y las parestesias periorales y de extremidades. Las principales manifestaciones cardiovasculares son la hipotensión y la insuficiencia cardíaca.

La hipocalcemia relacionada con la hiperfosfatemia aumenta la secreción de paratohormona y es causa de hiperparatiroidismo secundario.

Se ha informado que en pacientes con insuficiencia renal avanzada en hemodiálisis, la morbilidad y mortalidad cardiovascular es mayor debido a la calcificación vascular metastásica y de los tejidos blandos. La hiperfosfatemia conduce a la formación de depósitos de complejos calcio- fosfato y este proceso es mediado por cotransportadores de sodio-fósforo. En las células del músculo liso vascular se producen cambios osteocondrogénicos que aceleran la calcificación vascular y la arterosclerosis; lo que conduce a la aparición de hipertensión sistólica, al ensanchamiento de la presión de pulso y a la hipertrofia ventricular izquierda.

El depósito de cristales de calcio dentro de los túbulos renales puede ser causa de insuficiencia renal aguda. Las soluciones de fosfato de sodio que se emplean antes de la colonoscopia se asocian con la aparición de nefrocalcinosis, la cual lleva a la insuficiencia renal como consecuencia de estos depósitos. Asimismo, el aumento de la carga de fosfato es una causa independiente de estenosis aórtica o mitral. La disfunción cardíaca como consecuencia de la HP se caracteriza por la presencia de aberraciones en la conducción eléctrica y esto puede ser causa de arritmias. Los pacientes con calcinosis familiar tumoral pueden presentar calcificaciones en la piel y en los tejidos blandos y periarticulares, debido al incremento de los complejos plasmáticos de fosfato de calcio.

La HP crónica deja secuelas en el tejido conectivo de distintos órganos. Por ejemplo, los depósitos cutáneos de fosfato pueden causar una erupción papular que progresa al prurito urémico y también pueden provocar ulceraciones isquémicas periféricas. Los depósitos en tendones y articulaciones producen dolor, limitan el movimiento y predisponen a la ruptura tendinosa. Las manifestaciones oculares comprenden la queropatía en banda, la conjuntivitis, las cataratas y el ojo rojo.

Evaluación de la hiperfosfatemia

El diagnóstico de hiperfosfatemia se establece por la presencia de niveles de fosfato mayores de 4.5 mg/dl. Además de la medición de estos niveles, en todos los casos se deben evaluar la función renal y los niveles de calcio. Se debe sospechar la presencia de hipoparatiroidismo cuando los niveles de PTH y de calcio son bajos y se asocian con una función renal normal, con altos niveles de fosfato. El incremento de la uremia y de los niveles de creatinina con niveles bajos de calcio y normales o altos de PTH sugiere el diagnóstico de insuficiencia renal crónica. En la intoxicación por vitamina D se observa un aumento en los niveles de calcio y de fosfato. En los casos de pseudohiperfosfatemia, los niveles de calcio y la función renal son normales; se deben investigar en ese caso las proteínas séricas, los lípidos y los valores de bilirrubina.

Siempre se debe confirmar el diagnóstico de hiperfosfatemia con mediciones repetidas de fosfato y se debe realizar un electrocardiograma, ya que este puede revelar la prolongación del intervalo QT.

En los pacientes que presentan una función renal normal se deben investigar los niveles urinarios de fosfato. Si estos superan los 1 500 mg/dl cabe pensar en una fuente endógena (rabdomiólisis, citotoxinas, hiperpirexia maligna) o exógena (uso de enemas o laxantes, toxicidad por fosfato) que explica el exceso de este elemento. Los niveles menores de 1 500 mg/dl sugieren un aumento en la reabsorción renal de fosfato, como se observa en el hiperparatiroidismo, la contracción del volumen extracelular, calcinosis tumoral y la posmenopausia.

Las radiografías simples pueden detectar la presencia de calcificaciones metastásicas (periarticulares, en los ganglios basales y en los puntos de presión de los tejidos blandos). La densitometría ósea puede ser útil en los casos en que se sospecha la desmineralización ósea como consecuencia de un hiperparatiroidismo primario o secundario. Mediante la tomografía con haz de electrones y la tomografía computarizada helicoidal se pueden detectar los depósitos de calcio en las arterias coronarias, sobre todo en los pacientes con hiperfosfatemia crónica que son sometidos a diálisis.

Tratamiento

El tratamiento más eficaz es aquel que es capaz de resolver la enfermedad subyacente responsable de la hiperfosfatemia. En el caso de que este objetivo no se pueda lograr, la terapéutica se debe enfocar en la reducción de la ingesta de fosfato y el incremento de la excreción renal. La hiperfosfatemia aguda que cursa con hipocalcemia puede poner en peligro la vida del paciente. La excreción de fosfato se puede incrementar con la administración de solución salina, aunque esto puede exacerbar la hipocalcemia debido a la dilución de la concentración sérica de calcio. Habitualmente, la hipocalcemia grave con compromiso de la función renal se trata mediante diálisis.

En la hiperfosfatemia asociada a la insuficiencia renal, se debe indicar la restricción en la ingesta de fosfato y la diálisis. Para reducir la ingesta se debe disminuir el consumo de carnes, productos lácteos y de suplementos que contienen fosfato. Lo ideal es que el aporte se limite a 600 mg diarios. La hiperfosfatemia de la lisis tumoral se resuelve forzando la diuresis con soluciones salinas que aumentan la eliminación renal.

A medida que la insuficiencia renal progresa, la restricción en la dieta se vuelve menos eficaz y se deben indicar fármacos que quelan el fosfato. Estos medicamentos se deben tomar con las comidas, para que puedan bloquear la absorción en el intestino. Los que más se usan actualmente son el carbonato de calcio y el citrato de calcio. También existen resinas quelantes de fosfato que no contienen calcio (sevelamer), que se administran por vía oral en dosis de 800 a 2 400 mg (con las comidas) 3 veces por día, o el carbonato de lantano, que se toma de igual manera, en dosis de 500 a 1 000 mg. Se aconsejan los preparados libres de calcio en los pacientes en diálisis, para que no se incremente el riesgo de calcificaciones vasculares.

Conclusión

La hiperfosfatemia, una condición a menudo asintomática, se asocia habitualmente a la insuficiencia renal. Siempre es importante identificar la causa que lleva a la HP, a fin de implementar la terapéutica más adecuada. En caso de que la afección subyacente no pueda controlarse, el tratamiento se debe enfocar en la reducción de la ingesta de fosfato, el bloqueo de la absorción gastrointestinal y el aumento de la excreción renal.

Especialidad: Bibliografía - Clínica Médica