Describen el Enfoque Terapéutico del Dolor Reumático en Ancianos

• AUTOR : Fitzcharles M, Lussier D, Shir Y
• TITULO ORIGINAL : Management of Chronic Arthritis Pain in the Elderly
• CITA : Drugs Aging 27(6):471-490, 2010
• MICRO : El dolor reumático es frecuente en los ancianos e impacta en mayor medida sobre su actividad y su calidad de vida. El tratamiento debe ser multidisciplinario y tener en cuenta la causa del dolor, la vulnerabilidad de este grupo etario y las características de cada paciente.

Introducción

En los ancianos, las enfermedades musculoesqueléticas son la causa más frecuente de dolor. Al menos uno de todos los tipos de artritis sintomáticas afecta por lo menos al 50% de las personas mayores de 65 años, y el dolor de espalda suele presentarse en algún momento de la vida en más del 80% de la población. Actualmente, el dolor es más común que en el pasado (2 a 3 veces más frecuente que hace 40 años).

En los gerontes, el dolor afecta en mayor medida la calidad de vida y el grado de invalidez que provoca también es mayor que en las personas jóvenes. Por ejemplo, algunas condiciones como la bursitis o la tendinitis, que no revisten gravedad en otros grupos de la población, pueden impactar en la actividad de los ancianos. Asimismo, en este grupo existen limitaciones para establecer el tratamiento del dolor ya que habitualmente padecen otras enfermedades y consumen otros fármacos, lo que aumenta el riesgo de interacciones medicamentosas. Además, son más sensibles a los efectos adversos.

Cuando un anciano consulta como consecuencia del dolor, se debe realizar una evaluación detallada para identificar cuál es la causa que lo produce, la intensidad del dolor y cómo repercute en su actividad y en el sueño. También se debe investigar la presencia de otras enfermedades y el consumo de otros medicamentos, considerar la eficacia de los tratamientos para el dolor empleados con anterioridad o actualmente y las expectativas del paciente. La detección de la causa del dolor, sumada a los otros elementos, garantizan un enfoque completo para la terapia individual del dolor.

Esta revisión describe cuáles son las principales causas del dolor musculoesquelético en los ancianos y los tratamientos disponibles (aunque se centra sobre todo en la artrosis). Para ello, se seleccionaron artículos publicados entre enero de 1966 y octubre de 2009 en MEDLINE y The Cochrane Database of Systemic Reviews.

Mecanismos involucrados en el dolor reumático

Recientemente se descubrió que el dolor reumático no es solamente nociceptivo, sino que también estarían involucrados mecanismos neurogénicos. El dolor reumático se produce por la liberación de mediadores neuroquímicos en el sitio inflamado o dañado, que activan a las neuronas sensitivas de primer orden. Luego, el impulso doloroso se dirige desde el asta dorsal hacia la corteza somatosensitiva. Cuando el dolor es continuo, la sensibilización neuronal periférica y central conduce a una respuesta exagerada a los estímulos. Dicha sensibilización secundaria contribuye con la persistencia del dolor y hace que se incremente la percepción de otros estímulos no dolorosos.

En circunstancias normales, las articulaciones sanas no perciben la presión o el movimiento, mientras que las enfermas que se ven afectadas por la inflamación son vulnerables ante los movimientos normales y tienen un umbral de activación más bajo para responder a los estímulos nocivos.

Los mecanismos patógenicos del dolor reumático son la inflamación articular de distinto grado y el daño tisular. En la artritis reumatoidea (AR), la inflamación es más intensa que en la artrosis (AS), con células inmunes que infiltran la sinovial e invaden los ligamentos, el cartílago y el hueso. No obstante, en la AR de larga evolución los cambios fisiopatológicos que conducen al daño articular se asemejan a los de la AS. Los cambios en el hueso yuxtaarticular, el edema y la estasis vascular de la médula ósea participan en la generación del dolor, debido a que en estas áreas la inervación es muy abundante.

La edad también influye en la percepción del dolor y, aparentemente, en los ancianos la modulación del dolor mediada por el sistema inhibidor descendente se altera. Esto podría explicar la alta prevalencia y la gravedad del dolor crónico en este grupo, además de la coexistencia de distintos tipos de dolor.

Enfermedades reumáticas específicas

Las condiciones musculoesqueléticas que provocan dolor en los ancianos se deben dividir en los siguientes subgrupos: AS, artritis inflamatorias agudas o crónicas, afecciones de los tejidos blandos (tendinitis, bursitis).

Si bien el diagnóstico correcto de la causa que produce el dolor es esencial para implementar el tratamiento adecuado, es necesario el alivio del síntoma. En primer lugar se debe determinar si la afección se localiza en la articulación o en los tejidos circundantes (ligamentos, tendones, bolsas tendinosas). Si la afección se encuentra dentro de la articulación, el siguiente paso es establecer si se trata de un proceso predominantemente degenerativo o inflamatorio. Los hallazgos clínicos orientan al diagnóstico que se puede confirmar con exámenes de laboratorio y estudios por imágenes.

El dolor musculoesquelético se describe como un dolor sordo que interfiere con las actividades diarias y el sueño (raramente es muy intenso), mientras que el dolor de origen reumático suele ser persistente y de mayor intensidad. Este último impacta en mayor medida sobre el bienestar y la calidad de vida de los ancianos.

El momento en que aparece o la duración del dolor también son importantes para la orientación diagnóstica. Por ejemplo, el dolor de origen inflamatorio se asocia con la rigidez matinal prolongada, que suele mejorar con ejercicios suaves y que se agrava con la inmovilidad. La rigidez también esta presente en la AS pero es de menor duración (minutos en lugar de horas). El dolor reumático suele variar de un día a otro, con los cambios climáticos y de ánimo.

El dolor artrítico también puede ser ocasional y estar asociado con una actividad como cambiar de posición (por ejemplo, al ponerse de pié o al sujetar un objeto con firmeza). Si bien esto puede generar preocupación en los pacientes, en estos casos el enfoque debe ser diferente al que se adopta en el dolor persistente y continuo. El dolor continuo habitualmente provoca alteraciones en el sueño, cansancio y cambios del estado de ánimo, trastornos que deben ser considerados para optimizar la atención de este tipo de afección.

Por lo tanto, al evaluar al paciente se debe tener en cuenta el momento en que el dolor aparece, su duración, frecuencia e intensidad.

La AS no forma parte del proceso de envejecimiento normal. Al envejecer se producen cambios cartilaginosos que difieren de los que ocurren en la AS. También es importante destacar que es frecuente encontrar hallazgos radiológicos de AS en pacientes ancianos, y que no hay correlación entre la gravedad de estos hallazgos y la aparición del dolor o su gravedad.

Comúnmente, la AS de las pequeñas articulaciones se localiza en las articulaciones interfalángicas distales y proximales de los dedos y en las metacarpofalángicas del primer dedo. La AS de la base del pulgar que compromete a la primera articulación carpometacarpiana es particularmente molesta debido a que cada movimiento de la mano requiere la actividad del pulgar y el dolor en esta articulación puede comprometer la actividad diaria.

La AS que afecta a las grandes articulaciones que soportan mucho peso, como las caderas y las rodillas, tienen efectos negativos sobre la actividad y la independencia de estos pacientes. Los cambios artríticos espinales que se caracterizan por los cambios degenerativos en los discos y en las facetas articulares suelen ocurrir en los adultos mayores de 50 años y es una causa de dolor mecánico. Una de las consecuencias de estos cambios es la estenosis espinal y síntomas de claudicación, que influyen sobre distintas actividades como pararse o caminar. Debido a que no existen intervenciones que modifiquen la patogénesis de la AS o su evolución, la meta principal del tratamiento debe ser el alivio del dolor, que es un factor pronóstico importante de la funcionalidad.

Las artritis inflamatorias comprenden un amplio espectro de enfermedades inflamatorias que aparecen en la adultez y persisten hasta la vejez. La AR es la artritis inflamatoria más común y la mayoría de los ancianos padece la enfermedad durante gran parte de su vida adulta. Otras formas de artritis inflamatoria crónica son la artritis psoriásica, la espondiloartritis inflamatoria y otras afecciones del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome de Sjögren y la esclerodermia. Si bien en estas entidades el alivio del dolor es importante, la meta principal del tratamiento es el control de la enfermedad mediante el uso de fármacos antirreumáticos.

En los ancianos, el hombro es la región más afectada cuando existe compromiso de las partes blandas debido que es una articulación relativamente inestable. Es común que en estos pacientes exista cierto grado de daño capsular o ruptura tendinosa completa. La tendinitis calcificante debido al depósito de cristales de hidroxiapatita en el hombro o en la bolsa trocantérea puede ser causa de dolor intenso. Otros sitios de reuma de los tejidos blandos son la bursa anserina de la cara interna e inferior de la rodilla, los epicóndilos de los codos y la fascia plantar. La ubicación del dolor que se origina en las partes blandas es difícil de precisar, provoca mayor malestar durante la noche y puede ser recurrente. El diagnóstico es principalmente clínico y generalmente no son necesarios los estudios por imágenes (ecografía y resonancia magnética por imágenes).

Tratamiento no farmacológico

Los programas educativos ayudan a que el paciente comprenda los mecanismos que provocan el dolor y le brindan asesoramiento acerca de las estrategias que pueden adoptar para mejorar los síntomas (por ejemplo, relajación, cumplimiento de metas), la importancia del ejercicio, las técnicas de protección articular y el uso apropiado de analgésicos. Estos programas pueden mejorar la calidad de vida, reducir el dolor y, probablemente, los gastos en salud.

Las intervenciones psicológicas y las estrategias que promueven la autonomía y la participación del paciente en el cuidado de la salud resultan eficaces en el control del dolor músculoesquelético. El contacto frecuente con los profesionales de la salud, incluso telefónico, tiene un efecto terapéutico positivo y facilita el cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes.

Asimismo, la mayoría de las normativas terapéuticas de la artritis aconsejan la práctica de ejercicio como uno de los tratamientos de primera línea. El ejercicio mejora la función muscular y el estado físico, estimula los procesos reparadores en el cartílago, activa la vía inhibitoria descendente del dolor y reduce el riesgo cardiovascular. Los programas de ejercicios deben incluir actividades que aumenten la fuerza de la musculatura periarticular y su flexibilidad, que mantengan y mejoren la movilidad articular y que protejan a la articulación. A su vez, se debe asegurar a los pacientes que la actividad física dentro de límites razonables no agravará el cuadro.

En la artritis se deben aconsejar ejercicios aeróbicos y que aumenten la fuerza. Estos programas deben ser individuales y se deben establecer teniendo en cuenta la edad y la movilidad del individuo, así como la presencia de otras enfermedades. Esta parte del tratamiento tiene como metas el alivio del dolor, la mejoría de la función, el aumento de la fuerza y del equilibrio. Para lograr una mayor adhesión de los pacientes, estos programas deben incorporarse a un estilo de vida saludable y en un entorno que favorezca la interacción social.

En los ancianos, el sobrepeso afecta específicamente al sistema musculoesquelético. Este es un factor que agrava las afecciones que se asientan en las articulaciones que soportan peso y en los tejidos blandos. También es un factor de riesgo para la aparición de la AS de rodilla. La disminución de peso combinada con un plan de ejercicios reduce el dolor y mejora la movilidad en la AS, al tiempo que logra un efecto similar al que se observa con las intervenciones farmacológicas.

El uso de dispositivos ortopédicos como brazaletes y rodilleras pueden ser engorrosos en los ancianos, con resultados modestos. Una revisión Cochrane de 2005 demostró que el uso de dispositivos ortopédicos no inducía una mejoría importante en la AS de rodilla; en cambio, los que se emplean en los trastornos degenerativos del pie y los tobillos pueden evitar las cirugías innecesarias.

Los ejercicios de relajación, la meditación, la hipnosis, los masajes y la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea se consideran terapias complementarias. La activación de las vías inhibitorias descendentes sería el mecanismo de acción de estos tratamientos.

Una revisión sistemática de la fitoterapia como tratamiento de la AS señala que mejora el dolor y la movilidad y disminuye la necesidad de emplear antiinflamatorios no esteroides (AINE). Los suplementos dietarios con ácidos grasos poliinsaturados omega 3 presentan propiedades antiinflamatorias y en los pacientes con AR reducen el consumo de AINE.

Tratamiento farmacológico

Las subcategorías de fármacos que se emplean para tratar el dolor reumático comprenden los analgésicos no opioides, como el paracetamol y los AINE, los analgésicos opioides y la medicación adyuvante.

El dolor de intensidad leve responde bien al paracetamol y a los AINE, aunque el dolor moderado o grave requiere analgésicos más potentes como el tramadol o los analgésicos opioides. El tratamiento óptimo del dolor más intenso requiere la combinación de fármacos de distintas categorías. Además del alivio sintomático, el tratamiento farmacológico elegido debe mejorar la actividad, el estado de ánimo y el sueño de los pacientes. La terapia se debe implementar con precaución para lograr resolver los síntomas con la dosis más baja posible y con esquemas de corta duración.

El paracetamol es el medicamento más utilizado en el dolor de origen musculoesquelético y es el tratamiento de elección en el dolor de intensidad leve o moderada. Asimismo, debido a la gran variedad de efectos adversos de los AINE, este fármaco es uno de los analgésicos más importantes en el tratamiento de las enfermedades reumáticas. Un estudio reciente demostró que el paracetamol disminuye el derrame sinovial en la AS de rodilla con la misma eficacia que los AINE en dosis estándar.

Todavía no se aclaró por completo el mecanismo de acción del paracetamol. Se cree que probablemente actúa sobre las isoenzimas cicloooxigenasa (COX) 1 y 2 cerebrales, y que esto podría reducir la inflamación neurogénica y actuar por medio de mecanismos endocannabinoides.

Las recomendaciones actuales sugieren que la dosis de paracetamol en la AS de miembros inferiores no supere los 3 g/día. Cuando se ingieren dosis muy altas aumenta el riesgo de hepatotoxicidad, riesgo que es también mayor cuando existen alteraciones en la función hepática o cuando se trata de pacientes deshidratados o desnutridos. También se informó un aumento del riesgo de insuficiencia renal con el uso prolongado.

Los AINE se deben administrar con precaución en los gerontes, debido a la aparición frecuente de efectos adversos potencialmente graves, como úlcera, gastritis, insuficiencia renal aguda, hiperpotasemia, trastornos hemorrágicos y hepáticos, al igual que efectos adversos cardiovasculares (retención de líquidos, hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva y aumento de la mortalidad cardíaca). La toxicidad gastrointestinal se puede reducir mediante la adición de un inhibidor de la bomba de protones cuando se va a utilizar un AINE o un inhibidor selectivo de la COX-2 por períodos prolongados, mientras que para disminuir la toxicidad renal se deben evitar la deshidratación y el uso concomitante de diuréticos o inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina.

En los ancianos, el tratamiento con analgésicos opioides se aconseja en el dolor reumático moderado o de gran intensidad que provoca invalidez o afecta la calidad de vida. Sin embargo, en este grupo poblacional su uso se asocia con una frecuencia mayor de constipación, náuseas y deterioro cognitivo. El tramadol (TR) es un opioide sintético que actúa como un agonista débil de los receptores mu de opioides e inhibe la recaptación central de serotonina y noradrenalina, por lo que reduce el dolor mediante distintos mecanismos. Es un analgésico seguro y efectivo que se emplea en la AS y en la fibromialgia. Su potencia analgésica es equivalente a la de la codeína. La disponibilidad de las distintas fórmulas de TR varía según el país e incluye a las fórmulas de liberación inmediata (solo o combinado con paracetamol) o de liberación sostenida. Cuando se emplea la fórmula combinada con paracetamol, el comienzo de acción es más rápido y el fármaco suele ser más eficaz.

El perfil de efectos adversos del TR es similar al del resto de los opioides, aunque suelen ser de menor gravedad. Los más molestos son las náuseas y los mareos con sensación de inestabilidad, mientras que la constipación y la sedación suelen ser más leves que con los opioides más potentes. El TR no se debe emplear junto con los inhibidores de la monoaminooxidasa, tampoco se debe usar en altas dosis junto con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o de serotonina/noradrenalina. La suspensión del uso de TR debe ser gradual para evitar la aparición de síntomas de abstinencia.

En los ancianos, el TR es una alternativa cuando el tratamiento con paracetamol es insuficiente y se quiere evitar el uso de analgésicos opioides más potentes. También se debe considerar como una opción para tratar las reagudizaciones de la AS, cuando se requiere un alivio adicional del dolor en quienes presentan algún tipo de artritis inflamatoria o para el tratamiento del dolor nocturno.

El tapentadol es un fármaco de la misma clase que el TR, con un mecanismo de acción similar. Según los autores, distintos factores convierten al tapentadol en una opción de tratamiento atractiva para el dolor reumático, debido a que no tiene efecto sobre las enzimas del sistema citocromo P450, no se une a las proteínas plasmáticas, no presenta metabolitos activos y su potencial para generar adicción es bajo.

Por su parte, los fármacos adyuvantes no inducen el alivio del dolor, aunque tienen un efecto modulador sobre este síntoma. Los más empleados son los antidepresivos tricíclicos y los antiepilépticos.

Los antidepresivos modulan a las vías inhibitorias descendentes del dolor del tronco encefálico y de la médula espinal. Los antiepilépticos disminuyen la excitabilidad neuronal al actuar sobre los canales iónicos activados por voltaje o por ligandos, sobre los receptores del glutamato, del N-metil-D-aspartato, del ácido gamma aminobutírico y de la glicina. Los fármacos gabapentinoides se excretan exclusivamente por vía renal por lo que se debe tener en cuenta la función renal antes de indicarlos en los ancianos. También en este grupo de la población los efectos anticolinérgicos de los antidepresivos tricíclicos aumentan el riesgo de caídas y pueden provocar retención urinaria, alteraciones en la conducción cardíaca, deterioro cognitivo o agravar el glaucoma. Por este motivo, no se recomienda su uso en gerontes.

Los corticoides administrados por períodos cortos son una alternativa para el tratamiento del dolor de origen inflamatorio, como en un ataque agudo de gota, en la pseudogota o durante las reagudizaciones de las artritis. Se debe desaconsejar el tratamiento prolongado por la gran variedad de efectos adversos graves que pueden provocar (supresión suprarrenal, aumento del riesgo de infección, osteoporosis o hemorragia digestiva).

La aplicación tópica de analgésicos podría ser una opción ideal en los ancianos debido a su excelente perfil de seguridad. Esta vía de aplicación podría ser de gran utilidad cuando el dolor se origina cerca de la superficie cutánea (por ejemplo, en la AS de las articulaciones de los dedos o en las afecciones de la bolsa anserina de la rodilla), ya que existe una alta probabilidad de que el producto penetre en el área afectada.

Actualmente se sugirió que el uso de AINE tópicos podría ser una alternativa de tratamiento en los ancianos con alteraciones de la función renal o en terapia anticoagulante. No obstante, se aconseja no superar una superficie de aplicación mayor de 100 cm2. Desafortunadamente, dos metanálisis acerca de la eficacia de los analgésicos tópicos arribaron a conclusiones opuestas.

Las infiltraciones de articulaciones o tejidos blandos son tratamientos de bajo riesgo, con buenos resultados a corto plazo, que impactan positivamente sobre la calidad de vida de los pacientes. La infiltración articular con corticoides en la AS no es de gran utilidad a largo plazo, no modifica el proceso fisiopatológico de la enfermedad ni su evolución. Sin embargo, la infiltración de los tejidos blandos con estos fármacos mejora los síntomas por períodos prolongados. Es importante no realizar más de tres infiltraciones con corticoides por articulación en el lapso de un año.

A nivel intraarticular, el ácido hialurónico podría inducir cambios sobre el funcionamiento y metabolismo celular de los condrocitos. Las infiltraciones con este fármaco aparentan ser eficaces y seguras y habitualmente son bien toleradas por los pacientes. No obstante, algunas normativas de tratamiento desaconsejan su uso. Los resultados más favorables se observan dentro de los primeros tres meses, aunque pueden extenderse hasta los 6 meses. Las desventajas de esta terapéutica es que se deben aplicar tres inyecciones semanales, que puede provocar reacciones locales, además de tener un costo elevado. Las infiltraciones se pueden repetir a los 6 meses.

Conclusiones

El dolor que acompaña a la AS y a las afecciones musculoesqueléticas es frecuente en los ancianos y suele repercutir sobre su actividad y su calidad de vida. Habitualmente, el tratamiento es insuficiente y es importante adoptar un enfoque multidisciplinario que sea individualizado y tenga en cuenta las características de cada paciente y el riesgo de efectos adversos o interacciones farmacológicas en este grupo de la población.

Especialidad: Bibliografía - Tratamiento del dolor