Describen la Epidemiología Actual y la Evolución de la Lepra

• AUTOR : Rodrigues L, Lockwood D
• TITULO ORIGINAL : Leprosy Now: Epidemiology, Progress, Challenges, and Research Gaps
• CITA : Lancet Infectious Diseases 11(6):464-470, Jun 2011
• MICRO : Los autores hablan sobre la incidencia de nuevos casos de lepra y comentan las formas clínicas, los tratamientos recomendados y los objetivos en cuanto a investigaciones.

 

Introducción

La lepra es una enfermedad infectocontagiosa causada por Mycobacterium leprae. Es una de las enfermedades infecciosas que producen mayor discapacidad a nivel mundial. A pesar de ser una afección conocida desde hace décadas, aún existen muchas dudas acerca de sus mecanismos de transmisión y su real prevalencia. Tampoco se conocen con exactitud las tasas de pacientes sintomáticos y asintomáticos, ni las de reactivación de enfermedad pasada. Además, no existen métodos diagnósticos complementarios fácilmente realizables en los centros periféricos de atención sanitaria.

Existen todavía más cuestiones imprecisas con respecto a la lepra. Es sabido que los contactos de los pacientes leprosos tienen un mayor riesgo de contagio; sin embargo, no están claros diversos aspectos de la profilaxis y la actividad de la vacuna BCG en estos individuos. Se necesitan más investigaciones y más información que ayude a reducir la estigmatización de los pacientes. Los nuevos datos genómicos podrían ser útiles para crear fármacos y vacunas para combatir la infección. La lepra es una enfermedad asociada con la pobreza. Por eso es tan importante asegurar un acceso igualitario al diagnóstico, al tratamiento y a la prevención y rehabilitación de las discapacidades que produce. En el presente trabajo se describen las características más salientes de la enfermedad.

La lepra a lo largo de la historia

Se cree que Mycobacterium leprae se originó en África y desde allí se propagó a Asia y Sudamérica. En 1940, apareció la dapsona como un fármaco eficaz para el tratamiento de esta infección. No obstante, esta sustancia debía administrarse de por vida y, en 1960, ya se comenzaba a comprobar la aparición de resistencia a este compuesto a nivel mundial.

En 1991, la Organización Mundial de la Salud (OMS) lanzó un proyecto para eliminar la lepra como problema de salud pública en 2000. Esto implicaba llegar a una tasa de prevalencia de menos de un caso por cada 10 000 personas. En 1995, se redactó una resolución que obligaba a proveer el tratamiento polifarmacológico en forma gratuita a todos los enfermos de lepra en todo el planeta. Estas acciones, junto con la propagación del uso de la vacuna BCG (que fue creada para proteger de la tuberculosis, pero que también brinda protección contra la lepra), lograron reducir la prevalencia de lepra de manera asombrosa, aunque no se consiguió su erradicación. Por lo tanto, el contagio persiste hasta la actualidad.

Epidemiología

La tasa de incidencia de lepra es de alrededor de 250 000 casos nuevos por año. La OMS determinó que es necesario realizar una vigilancia epidemiológica estricta, sobre la base de cuatro parámetros: el número de casos nuevos, la tasa de detección de casos nuevos, la tasa de finalización del tratamiento (o, de ser posible, la tasa de curación) y la tasa de casos nuevos con discapacidad de grado 2.

Se propuso un nuevo objetivo: reducir en un 35% el número de casos nuevos de lepra con discapacidad de grado II observados en 2010, para 2015. Empero, la clasificación de la discapacidad es una tarea ardua y, a pesar de que existen diversos métodos para hacerlo, es necesario evaluar su aplicabilidad y precisión.

Transmisión y contagio

El principal reservorio de Mycobacterium leprae son los seres humanos, aunque también se ha demostrado que en América esta bacteria puede infectar a los armadillos o mulitas. Si bien la forma de contagio no está totalmente aclarada, se cree que se produce por medio de las gotas nasales. Su período de incubación es largo y varía entre 2 años y 12 años.

La mayoría de las personas infectadas por M. leprae no presentan enfermedad clínica; sin embargo, no existe ningún método capaz de detectar la infección subclínica. Asimismo, la mayoría de los enfermos no contagia, ya que el microorganismo se aloja en forma intracelular. En cambio, en los pacientes con lepra lepromatosa, M. leprae puede eliminarse a través de la mucosa nasal y la piel. Estos sujetos son infectocontagiosos hasta que comienzan a hacer el tratamiento polifarmacológico. Por lo tanto, los contactos de estos pacientes son los más expuestos al contagio. La magnitud de tal riesgo depende de la cercanía del contacto, por ello los convivientes con el caso índice son los que tienen más probabilidades de contraer la infección. Además, el riesgo de contagio depende de la carga microbiana del enfermo; los contactos de pacientes multibacilares tienen el doble de riesgo de infectarse que los contactos de los enfermos paucibacilares.

En 2001, se decodificó el genoma de M. leprae. Se detectaron 4 subtipos bacterianos, con un bajo nivel de polimorfismos entre sí. Sus genomas son idénticos en un 99.99%, lo cual implica que existe poca variación genética en esta especie.

Manifestaciones clínicas

La infección por M. leprae produce inflamación granulomatosa crónica de la piel y los nervios periféricos. El tipo de lepra que aparece en cada paciente depende de su respuesta inmune celular. Los sujetos con lepra tuberculoide tienen una buena respuesta inmune celular y presentan pocas lesiones sin micobacterias detectables. En contraste, los individuos con pobre respuesta inmune celular presentan la variedad lepromatosa, con múltiples lesiones y gran cantidad de bacilos. Entre estos dos extremos, existen pacientes que tienen una respuesta inmune moderada e inestable y lesiones múltiples, y constituyen los tipos limítrofes o borderline de la enfermedad. La OMS introdujo una clasificación que sirve como normativa para orientar las estrategias terapéuticas destinadas a cada enfermo. El parámetro utilizado es el número de lesiones cutáneas, que permite dividir a los pacientes en paucibacilares (< 5 lesiones) o multibacilares (> 5 lesiones cutáneas).

El daño neural puede producirse en cualquier momento con respecto al tratamiento (es decir, antes, durante o después de este), y puede llevar a largo plazo a la aparición de discapacidades y desfiguración. Estas consecuencias son responsables del estigma social que rodea a los pacientes leprosos. El grado de daño neurológico al momento del diagnóstico refleja la demora que existe entre el comienzo de los síntomas y el diagnóstico de lepra. La tardanza suele ser de años; durante este tiempo, la neuropatía avanza en forma silenciosa, lo cual lleva a que muchos nervios no sean funcionales ni puedan ser recuperados cuando se detecta la enfermedad.

A causa de las similitudes entre la lepra y la tuberculosis, cuando se produjo la epidemia de VIH, los investigadores temieron que la infección por el retrovirus aumentara el riesgo de aparición de lepra, en especial de la forma lepromatosa. No obstante, afortunadamente esto no sucedió. De hecho, dos estudios brasileños demostraron que los pacientes que reciben tratamiento antirretroviral tienen más posibilidades de sufrir lepra tuberculoide o borderline que otros tipos de lepra.

Diagnóstico

El diagnóstico tardío de esta enfermedad favorece el contagio y aumenta el riesgo de discapacidades. Los factores relacionados con el retraso diagnóstico dependen tanto de la demora de los pacientes en realizar la consulta como de la demora de los servicios de salud en llegar al diagnóstico de lepra.

En algún momento, los investigadores se interesaron por crear pruebas de laboratorio que sirvieran para detectar la infección y para evaluar la evolución de los enfermos a lo largo del tiempo. No obstante, si bien existen numerosos exámenes, ninguno es suficientemente sensible o específico para la lepra.

Tratamiento

Para la enfermedad paucibacilar, la OMS recomienda un tratamiento polifarmacológico de 6 meses con dapsona y rifampicina, y para las formas multibacilares la recomendación es agregar clofazimina y extender la duración de la terapia a 12 meses.

La forma lepromatosa multibacilar es particularmente importante en el plano de la salud pública, debido a que los pacientes con esta variante son la principal fuente de M. leprae, y si se produce una recaída, vuelve a haber riesgo de contagiar a otras personas. Las recaídas son muy poco frecuentes. Su incidencia es menor del 1%, y comienza a partir de los 10 años de finalización del tratamiento. Los factores asociados con las recaídas son el uso de monoterapia, el tratamiento irregular o inadecuado, la falta de respuesta a la terapia, la presencia de múltiples lesiones cutáneas o de engrosamiento de nervios periféricos y la falta de reacción ante la prueba cutánea con lepromina. En los casos de recaída confirmada, la OMS aconseja reiniciar el tratamiento polifarmacológico.

La resistencia a las drogas no es un problema grave en estos momentos. Los pacientes en quienes se sospecha la infección por cepas resistentes suelen responder cuando vuelven a ser tratados con rifampicina, dapsona y clofazimina.

Prevención

La incidencia de lepra entre quienes conviven con enfermos disminuye de manera significativa si se les administra quimioprofilaxis. Una dosis única de rifampicina puede prevenir la progresión de la enfermedad en los contactos no cercanos de pacientes con baja carga bacilar. Sin embargo, ante el temor de generar resistencia al emplear monoterapias, algunos profesionales sugieren el uso de una o dos dosis de 600 mg de rifampicina, 400 mg de ofloxacina y 100 mg de minociclina. El problema de este esquema es su alto costo. La extensión de la quimioprofilaxis para cubrir a los contactos no cercanos se sustenta sobre la base de estudios epidemiológicos, pero se ve dificultada por inconvenientes de la puesta en práctica.

La aplicación de la vacuna BCG previene la aparición de lepra. La vacunación rutinaria con BCG de todos los neonatos contribuyó a reducir la prevalencia de esta entidad en la población general. Los autores recalcan que la BCG es una vacuna a cepas vivas, y no puede utilizarse en personas infectadas por el VIH. Al develarse el genoma de Mycobacterium leprae se avanzó en la búsqueda de una vacuna específica para la lepra. Sin embargo, los avances son limitados debido a que la lepra es una enfermedad mucho menos frecuente que la tuberculosis, y a que su incidencia actualmente se encuentra en descenso.

Conclusiones

Los investigadores señalan que se necesita aumentar los conocimientos en cuanto a la transmisión de la lepra y la patogénesis del daño neural que esta enfermedad produce. Deben crearse herramientas eficaces para detectar la infección en estadios tempranos, generarse métodos diagnósticos que puedan llevarse a cabo en los centros de salud periféricos y diseñarse técnicas para evaluar la discapacidad. Finalmente, un punto clave para la erradicación de la lepra sería crear una vacuna específica y eficaz contra Mycobacterium leprae.

Especialidad: Bibliografía - Infectología