Describen las Características Principales de la Infección por Rotavitus y la Efectividad de las Vacunas Disponibles

• AUTOR : Grimwood K, Lambert S, Milne R
• TITULO ORIGINAL : Rotavirus Infections and Vaccines: Burden of Illnes and Potential Impact of Vaccination
• CITA : Pediatric Drugs 12(4):235-256, 2010
• MICRO : En los países de bajos recursos la vacunación contra rotavirus aportaría grandes beneficios económicos y podría disminuir en forma sustancial la mortalidad infantil.

Introducción

A la edad de 5 años la mayoría de los niños ya padeció una infección por rotavirus (IR), independientemente del lugar en el que habitan o de su situación socioeconómica. En el mundo, esta infección es la causa más frecuente de diarrea grave en lactantes y niños pequeños y anualmente provoca alrededor de medio millón de muertes por deshidratación grave, alteraciones electrolíticas o del estado ácido-base. Desde el punto de vista de la salud pública, la única intervención que aparenta ser efectiva en el control de la enfermedad son las vacunas.

Esta revisión analiza el impacto que tiene la IR en la salud global y en la economía. También resume los principios que guiaron el la elaboración de cada vacuna y la efectividad en países desarrollados o en vías de desarrollo en las que fue autorizado su uso. Para esto, los autores seleccionaron artículos publicados desde 2005 en las bases de datos Medline, Pubmed y Cochrane Collaboration.

El impacto de la enfermedad a escala mundial

A nivel mundial la IR provoca alrededor de 111 millones de episodios de gastroenteritis por año y 527 000 muertes en niños menores de 5 años. En este grupo poblacional, el 29% de las muertes por diarrea son provocadas por el rotavirus, aunque los sistemas de vigilancia mundiales estiman un porcentaje del 39%.

El 99% de estas muertes se produce en países con recursos medios o bajos y más de la mitad se concentran en India, Nigeria, Congo, Etiopía, China y Pakistán. Los fallecimientos ocurren en zonas rurales marginadas de Africa y Asia donde el acceso a la salud es escaso y en las que 1 de cada 240 niños menores de 5 años morirá por esta infección.

A diferencia de los países con escasos recursos, en los países emergentes de Latinoamérica, con medianos recursos, las tasas de mortalidad por IR son más bajas. No obstante, cada año en esta región se producen 15 000 muertes por rotavirus, 75 000 internaciones, 2 millones de consultas ambulatorias y se estiman alrededor de 10 millones de episodios de gastroenteritis. Los resultados recientes de vigilancia epidemiológica de América latina muestran que el virus se detectó en el 42% de los niños internados por diarrea grave.

Las muertes por la IR son raras en las poblaciones con altos ingresos de América del Norte, Europa, este de Asia y Australasia. Sin embargo, la incidencia de la enfermedad en niños pequeños es similar a la de los países de recursos bajos y medios, y esto impacta en el sistema de salud y la economía. Antes de la introducción de la vacuna en los Estados Unidos, el rotavirus provocó más de 2.7 millones de casos de gastroenteritis, 117 000 internaciones y 40 muertes por año. En la Unión Europea, el número de muertes anuales por IR es de 230 y causa alrededor de 90 000 internaciones. En 2004, en los Estados Unidos, los gastos sociales y relacionados con el tratamiento de la IR alcanzaron alrededor de los 900 millones de dólares estadounidenses y durante 2002, en la Unión Europea, estos gastos llegaron a los 550 millones de euros.

El rotavirus es una causa importante de infecciones nosocomiales en lactantes y niños pequeños. La incidencia de la infección nosocomial por rotavirus es de 0.3 a 4.8 por 1 000 días de estadía hospitalaria. En Estados Unidos, antes de la introducción de la vacuna contra rotavirus, alrededor de 15 000 a 20 000 niños por año adquirían la infección en el hospital. El virus presente en el ámbito hospitalario proviene de la comunidad, probablemente porque algunos niños siguen eliminando el virus luego de un episodio grave de diarrea. Otra fuente puede ser el personal, asintomático.

Un estudio prospectivo de vigilancia epidemiológica que se realizó en Estados Unidos informó que sólo al 11% de los niños con infección por rotavirus confirmada por laboratorio que consultaron en el hospital o los servicios ambulatorios se le asignó el código específico para dicha infección en el momento del alta, y al 61% se lo clasificó con el código de gastroenteritis aguda.

Por este motivo, se prefiere la vigilancia activa, aunque la mayor parte se lleva a cabo dentro del ámbito hospitalario y las prácticas varían en los distintos países, en los que también influyen el acceso a los servicios de salud, las creencias o actitudes de la población local, los tratamientos y las políticas de admisión en el hospital. Por lo tanto, los registros hospitalarios pueden subestimar la tasa real de mortalidad que se asocia con la IR y el número de casos graves, sobre todo en las zonas donde el acceso a los servicios de salud es limitado.

Características clínicas y epidemiología

A diferencia de otros virus enteropatógenos, la IR suele ser sintomática. Esta se puede manifestar a través de un cuadro de diarrea leve o por un episodio de gastroenteritis grave que provoca deshidratación. Luego de un período de incubación de 2 o 4 días, los síntomas aparecen en forma abrupta con fiebre y vómitos. Luego se presenta la diarrea acuosa que persiste por un lapso de 3 a 8 días. Los vómitos pueden ser intensos y dificultar la hidratación por vía oral. La mayoría de los niños que presentaron un episodio grave de diarrea eliminan el virus durante 1 a 3 semanas, y 1 de cada 5 lo puede hacer durante 4 a 8 semanas.

La enfermedad es más frecuente y grave en niños de 3 a 36 meses. A lo largo de su vida el paciente se puede infectar varias veces, pero la inmunidad acumulada hace que los cuadros sean más leves y asintomáticos en los adultos y niños mayores.

En los lactantes con compromiso del sistema inmunitario (sobre todo de células T) la enfermedad y la excreción del virus se prolongan. Esto ocurre con mayor frecuencia en niños con inmunodeficiencia combinada grave y a cualquier edad luego del trasplante de médula ósea. Para los pacientes infectados por el virus de inmunodeficiencia humana sin un gran compromiso del sistema inmunitario, el riesgo de enfermedad prolongada no es mayor, pero pueden eliminar el virus por períodos más prolongados.

Recientemente se detectó la presencia de antígenos y de ARN viral en el suero de pacientes internados por gastroenteritis grave.

La IR es muy contagiosa, ya que la dosis necesaria para infectar es baja y el virus se elimina en grandes cantidades (1 011 partículas por gramo de materia fecal), antes de la aparición de los síntomas y durante varias semanas después. El virus sobrevive en las superficies secas alrededor de 10 días y hasta 4 horas en las manos. La transmisión a los individuos susceptibles se produce a través de la vía fecal oral o por el contacto con fomites, alimentos, agua o superficies contaminadas. El aumento en la frecuencia de lavado de manos en el ámbito hospitalario ayuda a reducir la infección nosocomial por rotavirus. También se sugirió la transmisión a través de aerosoles.

La gravedad de la IR depende de la edad. Habitualmente la primera infección es la más grave e importante. Un estudio realizado en Australia demostró que la enfermedad predomina en niños de 6 a 36 meses y que el pico de internaciones por esta causa se observa en el grupo de 12 a 24 meses.

En las regiones de clima templado la epidemia anual se concentra en los meses de invierno y primavera (cuando disminuyen la temperatura ambiente y la humedad) y coincide con la actividad máxima de los virus respiratorios. Esto agrega presión a los servicios de atención durante esta época del año. En los países en que la enfermedad no es estacional, el virus circula en altas concentraciones durante todo el año. Esto hace que los niños queden expuestos a la enfermedad en etapas tempranas de la vida (la mayoría se infecta antes de los 12 meses) y que experimenten episodios de mayor gravedad. En cambio, en las regiones de clima templado, los niños que nacen en verano son los que presentan mayor riesgo de enfermar durante la infancia. No obstante, el clima no sería el único factor que explica la transmisión del virus, también podrían influir el hacinamiento, el aumento de la tasa de natalidad, el tipo de suministro de agua y el comportamiento del húesped. Los factores de riesgo de gastroenteritis grave por rotavirus son el nacimiento pretérmino, el bajo peso para la edad gestacional, desnutrición, pobreza, la coinfección por otros enteropatógenos y el compromiso inmunológico.

Aparentemente, la lactancia materna durante los 6 primeros meses de vida brinda protección a los lactantes, sin embargo el efecto disminuye con el destete y cuando se introduce la dieta mixta.

Características del virus y protección natural

Los rotavirus pertenecen a la familia Reoviridae y al género Rotavirus. Son virus ARN no capsulados. El ARN genómico está rodeado por una cápside de 3 capas. El ARN codifica seis proteínas estructurales (VP1 a VP4, VP6 y VP7) y 6 no estructurales (NSP1 a NSP6). La proteína viral más abundante es la VP6, que es la que porta los determinantes antigénicos específicos de grupo y forma la capa media de la cápside. Las proteínas de la capa externa son la VP7 y la VP4, y actúan como antígenos neutralizantes diferentes. La proteína NSP4 también es antigénica y permite la clasificación en distintos genogrupos (se cree que también podría actuar como una enterotoxina con capacidad para provocar diarrea).

Dentro del género rotavirus existen 7 serogrupos diferentes (A a G), aunque el grupo A es la causa principal de enfermedad en los animales y seres humanos. La expresión genética de las proteínas de superficie de la capa externa de la cápside (VP 7 y VP4) constituye la base del sistema de clasificación binario. Ambas proteínas poseen epítopes que inducen la aparición de anticuerpos neutralizantes que ejercen un papel importante en la inmunidad que protege contra la infección. Hasta la fecha se identificaron 23 genotipos VP7 y 31 genotipos VP4, y 12 de estos se observan en los seres humanos. Los genotipos VP7 que predominan en los seres humanos son: G1, G2, G3, G4 y G9, en tanto que P[8], P[4] y P[6] son los genotipos VP4 más comunes. Las combinaciones G1P[8], G2P[4], G3P[8], G4P[8] y G9P[8] representan el 70% al 90% de las cepas que se encuentran en circulación. La G1P[8] es la predominante, causante del 70% de los casos que tienen lugar en todo el mundo; mientras que la G2P[4] corresponde al 12% de las cepas que circulan a nivel global; aunque suelen variar en el tiempo y según el área geográfica.

Los individuos pueden experimentar distintas infecciones por rotavirus, sin embargo, la inmunidad acumulada luego de cada episodio incrementa la protección contra una nueva infección. Un estudio que se realizó en lactantes mexicanos demostró que la primera infección natural provee una protección del 38% contra la infección asintomática, del 73% contra los episodios de diarrea leves y del 87% contra la enfermedad moderada o grave. Luego de la segunda infección la protección contra los episodios graves es completa, aunque se requiere una tercera infección para evitar los cuadros leves. Asimismo, se demostró que las infecciones subsiguientes suelen ser de menor gravedad que las iniciales y son causadas por otros serotipos.

Hasta el momento no se pudo determinar cuáles son los mecanismos inmunológicos subyacentes. En los niños, la protección que se logra luego de la primoinfección por rotavirus se asocia con la inmunoglobulina (Ig) A, IgG y anticuerpos neutralizantes en suero y con la IgA en la materia fecal. Luego de la infección primaria, las respuestas con anticuerpos neutralizantes dirigidos contra la proteína VP7 suelen ser homotípicas y específicas del tipo G, mientras que las dirigidas contra la VP4 suelen ser heterotípicas y con anticuerpos de reactividad cruzada. Luego de la reinfección se amplifica la respuesta neutralizante contra otros serotipos G.

La protección que provee la vacuna no es tan importante como la que deriva de la infección natural. Luego de la vacunación, la proporción de individuos en los que se produce la seroconversión varía según el tipo de vacuna, aunque el nivel de protección que proveen es alto.

Vacunas contra rotavirus

Las dos vacunas aprobadas se elaboraron en forma separada y utilizan distintos principios biológicos para inducir la protección contra los serotipos circulantes.

Vacuna pentavalente (RotaTeq)

La vacuna pentavalente contra rotavirus (VPR) es una vacuna oral que contiene 5 cepas recombinantes humano-bovinas. Estas cepas se replican de manera menos eficiente en el intestino de los seres humanos. Para completar el esquema de vacunación se indican 3 dosis. La primera dosis se debe administrar entre las 6 y 14 semanas de vida y las dosis subsiguientes a intervalos de 4 a 10 semanas. La última dosis se debe dar antes de los 8 meses. La incorporación de distintas cepas en la vacuna se realizó con el objetivo de amplificar la protección contra los genotipos más comunes en seres humanos: VP7 tipo G y VP4 tipo P.

En los estudios que evaluaron la eficacia se comprobó que el 5% al 13% de los pacientes eliminó el virus en pequeñas proporciones a los 3 o 5 días de la primera dosis, luego de la segunda y la tercera dosis este porcentaje fue menor del 1%. Los estudios que emplearon técnicas moleculares más sofisticadas detectaron la eliminación de cepas de la VPR en el 21% de 103 niños vacunados, entre los 6 a 8 días posteriores a la primera dosis. La VPP no interfiere con otras vacunas.

El ensayo de fase III más importante, que evaluó la eficacia de esta vacuna (Rotavirus Efficacy and Safety Trial [REST]), incluyó más de 70 000 lactantes de Europa occidental y Estados Unidos. Según el REST, la VPR redujo el número de consultas ambulatorias de gastroenteritis por rotavirus en los primeros 12 meses de vida en un 86%, el número de consultas al servicio de emergencia en un 94% y el número de internaciones por esta causa en un 96%. La disminución en el número de internaciones por gastroenteritis por cualquier causa fue del 59%. Estos resultados coincidieron en las distintas regiones estudiadas en Europa, Estados Unidos y América latina.

Recientemente se completaron los ensayos de fase III de los países de bajos recursos de Africa y Asia. La vacuna se administró en la sexta, décima y decimocuarta semana de vida (no se restringió la lactancia materna ni se excluyó a los pacientes VIH positivos). La eficacia protectora contra la gastroenteritis grave por rotavirus fue del 51% al 64%, lo cual coincide con los resultados de una investigación realizada en Nicaragua.

Al evaluar el perfil de seguridad a partir de los datos provenientes de 71 799 niños que participaron en los ensayos de fase III se observó que la vacuna es segura y bien tolerada, y que su administración no se asoció con aumento del riesgo de invaginación intestinal. La aparición de vómitos y diarrea dentro de los 7 días posteriores a la primera dosis fue más frecuente en los tratados con la VPR que en el grupo placebo. Recientemente se informaron casos graves y prolongados de diarrea por rotavirus relacionados con la vacunación en niños con inmunodeficiencia grave combinada (luego de la primera y segunda dosis). Esto llevó a que se contraindique la aplicación de la vacuna en este tipo de pacientes.

Vacuna monovalente (Rotarix)

La vacuna monovalente contra rotavirus (VMR) es una formulación oral que contiene una única cepa humana, la G1P[8], atenuada mediante múltiples pasajes en cultivos celulares. Se debe almacenar entre 2°C y 8°C en polvo liofilizado o en fórmula líquida, lista para usar. El esquema de vacunación consta de dos dosis, la primera se debe indicar entre las 6 y 14 semanas de vida y la segunda antes de los 8 meses (con un intervalo mínimo entre dosis de 4 semanas). La VMR tampoco interfiere con otras vacunas del calendario nacional.

Debido a que contiene una única cepa humana, la aplicación de esta vacuna intenta reproducir la protección que deriva de la infección natural mediante la inducción de respuestas inmunitarias homotípicas y heterotípicas. A pesar de que se diferencia antigénicamente de otras cepas (diferentes de G1) comparte el antígeno VP4 neutralizante con las cepas G3, G4 y G9. La protección cruzada contra otras cepas emergentes o menos frecuentes depende de los epitopes de reactividad cruzada de VP4 y de otras proteínas (diferentes de VP7 y VP4).

Aparentemente, esta vacuna se replica de manera más eficiente en el intestino de los lactantes que la VPR. Luego de la primera dosis el porcentaje de pacientes en los que se detecta la eliminación de antígenos es del 50% al 58%, mientras que en el 15% al 25% se observa la eliminación de virus vivos. La eliminación de cepas de la VMR luego de esta dosis puede persistir durante 1 a 3 semanas; aunque luego de la segunda dosis la eliminación disminuye y también su duración.

El estudio más importante que evaluó la eficacia y seguridad de esta vacuna incluyó 63 225 lactantes (en su mayoría latinoamericanos y finlandeses). El análisis anidado de un subgrupo de 20 169 pacientes que fueron controlados hasta los 12 meses demostró que la vacuna redujo los episodios graves de gastroenteritis por rotavirus en un 85%. En otra extensión de la investigación que abarcó 15 183 lactantes de América latina, la eficacia protectora que mantuvo la VMR contra los episodios graves en un segundo brote estacional fue del 79%, mientras que la eficacia global durante los dos primeros años de vida fue del 81%.

También se realizaron estudios de fase III en poblaciones con altos ingresos de Europa occidental y Asia. En estas regiones la eficacia protectora contra episodios graves de gastroenteritis fue más alta (del 90% al 96%) y el número de internaciones por IR en niños de 2 años también disminuyó del 94% al 96%. En 8 687 niños asiáticos vacunados antes del año de vida, la protección contra los episodios graves de IR y las internaciones, se prolongó hasta los 3 años de vida.

Los resultados de las investigaciones que se realizaron en Malawi y Sudáfrica indican que la eficacia protectora contra la enfermedad grave fue del 61%, y en ambos países la incidencia de gastroenteritis grave por cualquier causa se redujo en un 30%.

La lactancia materna en niños que habitan en países de ingresos medios y altos, el parto prematuro y la desnutrición leve no alteran la inmunogenicidad y eficacia de la vacuna. Los ensayos de fase III que se realizaron en Europa mostraron que entre la primera y segunda dosis la eficacia protectora fue del 90%.

Al evaluar el perfil de seguridad a partir de estudios de fase II y fase III, se detectó que la VMR es segura y bien tolerada. Su aplicación no aumenta el riesgo de invaginación.

En marzo de 2002 la Food and Drug Administration recomendó la suspensión temporaria de la vacuna debido a que se encontraron fragmentos de ADN de circovirus porcino en su composición. En mayo de 2010 se actualizaron dichas recomendaciones y se indicó continuar con la aplicación de la VPR y reducir la de VMR.

Efectividad de las vacunas

Vacuna pentavalente

Luego de la publicación de los principales ensayos clínicos en 2006, se autorizó el uso de la VPR en más de 90 países y se incorporó en más de siete calendarios nacionales de vacunación. La VMR se aprobó en más de 125 países y se agregó a los programas de vacunación de 24.

En los Estados Unidos la VPR se introdujo en 2006 y a partir de ese momento la actividad del virus disminuyó. La red de vigilancia detectó que los brotes estacionales fueron de menor magnitud; su presentación, más tardía, y su duración, menor.

En 2008 la vacuna evitó la internación por gastroenteritis aguda en un número estimado de 55 000 casos (evitó una de cada 20 internaciones por año en menores de 5 años).

Otro estudio detectó que con dos dosis de vacuna el número de internaciones por gastroenteritis por rotavirus se redujo en un 69%, y el número de consultas a los servicios de emergencias, en un 81%. Asimismo, en los hospitales de la región se informó que el número de infecciones nosocomiales provocadas por el virus también disminuyó. Los estudios que se llevaron a cabo en Queensland, Australia, mostraron resultados similares.

Un estudio de casos y controles que se realizó en Nicaragua al año de haber incorporado la vacuna en el calendario nacional, informó que a pesar de que solamente el 77% de la cohorte recibió tres dosis, la efectividad de la VPR para evitar la internación o la rehidratación intravenosa fue del 46%. Al igual que en otros países de América latina, en el período en que se efectuó el estudio la cepa predominante fue la G2P[4] y es posible que la efectividad de la vacuna contra esta cepa sea menor que la que muestra contra el genotipo P[8]. Estos hallazgos coinciden con los de otros países de bajos recursos de Africa y Asia.

Efectividad de la vacuna monovalente

Luego de la introducción de la vacuna monovalente en el calendario de vacunación nacional de Brasil, en 2006, se registró una reducción significativa en la proporción de casos de gastroenteritis por rotavirus. Además, se informó que la mayoría de las cepas circulantes fueron reemplazadas por cepas G2P[4] heterotípicas. Estos hallazgos plantearon la duda acerca de los efectos protectores de la vacuna contra este tipo de cepas (heterotípicas).

Recientemente, un estudio ecológico que se realizó en el nordeste de Brasil, en 2008, detectó que el número de internaciones por diarrea disminuyó en más del 50% respecto de 2003, y la proporción de casos provocados por rotavirus bajó del 24% en 2006, al 10% en 2007 y al 7% en 2008. La cobertura de la vacuna en la región fue del 80% al 90%.

Otra investigación en la misma región informó que en niños de 6 a 11 meses la efectividad de la vacuna contra los episodios graves causados por la cepa G2P[4] fue del 77% y del 86% para evitar las internaciones relacionadas con la misma cepa. Sin embargo, no se logró este nivel de protección en niños mayores. Otro estudio que se efectuó en El Salvador en el período 2007-2009 también demostró que la vacuna redujo el número de internaciones provocadas por la cepa G1P[8] en un 76%; sin embargo, al igual que en Brasil, la protección en los niños mayores de 12 años fue menor que la observada entre los 6 y 11 meses de vida. No obstante, en ambas investigaciones, el número de casos en niños mayores fue relativamente pequeño.

Un estudio posterior a la comercialización que se llevó a cabo en México en 2008 detectó una reducción del 41% en la mortalidad de los lactantes relacionada con la diarrea por cualquier causa (al año de la introducción de la VMR en el calendario nacional).

Al evaluar la efectividad de la vacuna en un brote provocado por la cepa G9P[8] que afectó a las comunidades aborígenes de Australia en 2007, se detectó que la VMR redujo en un 85% el riesgo de internación por IR. En otro brote que se registró en la región en 2009 y cuya causa fue la cepa G2P[4], la vacuna evitó los episodios graves en los niños menores de 12 meses, pero no logró la protección en niños mayores que estaban vacunados.

Rentabilidad de la vacunación contra rotavirus

La rentabilidad de un programa de vacunación depende de la eficacia y del costo de la vacuna, de la incidencia y de la prevalencia de la afección que se quiere evitar, y también de la morbilidad y mortalidad que se asocia con la enfermedad. En la mayoría de los países la eficacia protectora de las vacunas actualmente disponibles contra los episodios de gastroenteritis grave es alta.

En Estados Unidos, donde cerca del 50% de los lactantes recibió al menos una dosis de la vacuna, se estima que durante el período 2006-2015 ésta podría evitar en los menores de 5 años 313 000 internaciones por gastroenteritis causadas por rotavirus.

Un estudio reciente estimó la rentabilidad de los programas de vacunación contra rotavirus en países de ingresos medios y bajos de Africa, América, el este del Mediterráneo, Europa, el sudeste de Asia y el Pacífico occidental, e informó que anualmente esta vacuna podría evitar 228 000 muertes, 13.7 millones de consultas hospitalarias y 8.7 millones de días de vida ajustados por discapacidad (DALY). Esto hizo que en 2007 se ahorraran 188 millones de dólares estadounidenses en gastos de tratamiento y 243 millones en gastos sociales. Asimismo, en 64 países de bajos recursos la aplicación de estos programas de vacunación durante un período de 18 años podría impedir 2.4 millones de muertes y 80 millones de días de vida ajustados por discapacidad. Además, con el paso del tiempo la rentabilidad aumentaría, a medida que disminuya el costo de la vacuna. Por lo tanto, la introducción de esta vacuna en los países más pobres aportaría grandes beneficios económicos y podría promover una reducción sustancial de la mortalidad infantil. Sin embargo, dicha rentabilidad podría depender de los precios de la vacuna que se negocian entre los distintos países.

Conclusiones

En 2009 la Organización Mundial de la Salud lanzó la recomendación de aplicar la vacuna contra rotavirus a nivel mundial. Esto se realizó luego de completar las investigaciones en los países de bajos recursos de Africa y Asia, que demostraron que la eficacia protectora de la vacuna fue alta y luego de constatar que era segura y efectiva.

No obstante, antes de introducir un programa de vacunación contra rotavirus es importante implementar un sistema de vigilancia que permita determinar el impacto de la enfermedad en la región, las tendencias temporales y la diversidad de cepas. También estos sistemas se utilizan para evaluar el efecto que tiene la vacunación sobre la prevalencia de la IR y podrían servir para analizar las diferencias en la actividad de cada vacuna contra cepas específicas (G2P[4], G12P[6]), sobre todo en las regiones más pobres donde se presentan brotes de diarrea. Este sistema se debe mantener por años para establecer si la vacuna induce presión de selección sobre la evolución del virus, y detectar a las nuevas cepas emergentes que puedan afectar la efectividad de estos programas.

Si la vacunación contra el rotavirus se logra implementar en forma completa, podría reducir la mortalidad infantil anual en un porcentaje del 4% y disminuir la mortalidad y el número de internaciones por diarrea entre un 20% y un 40% entre los menores de 5 años.

Especialidad: Bibliografía - Infectología