Describen las Diferencias en las Variaciones de la Densidad Radiológica Mamaria entre Distintos Tratamientos del Climaterio

• AUTOR : Lundstrom E, Hirschberg A, Söderqvist G
• TITULO ORIGINAL : Digitized Assessment of Mammographic Breast Density – Effects of Continuous Combined Hormone Therapy, Tibolone and Black Cohosh Compared to Placebo
• CITA : Maturitas 70(4):361-364, Dic 2011
• MICRO : La digitalización de las mamografías permite una mayor sensibilidad para reconocer cambios en la densidad del tejido mamario atribuida al tratamiento farmacológico del climaterio. Mientras que la terapia hormonal combinada se asocia con un aumento de la densidad, la tibolona parece una opción más segura y la cimicífuga no provoca cambios en este parámetro.

Introducción

La densidad mamaria estimada por mamografía (DMM) se considera un factor de riesgo predictivo e independiente para el cáncer de mama. La densidad en cada paciente individual parece asociarse con la repercusión neta de los estímulos hormonales endógenos y exógenos, así como con el sustrato genético. En el marco de la administración de terapia hormonal convencional, se ha demostrado en forma reiterada un incremento de la DMM en una proporción relevante de las mujeres posmenopáusicas. De acuerdo con datos de algunos estudios, la combinación de estrógenos y progestágenos incrementa la densidad mamaria, mientras que los estrógenos por sí solos tendrían un efecto reducido sobre esta variable.

Se han propuestos diferentes métodos para clasificar y cuantificar la DMM. La información inicial se definió sobre la base de escalas visuales (Wolfe, BI-RADS), las cuales pueden asociarse con sesgos, falta de congruencia y otras limitaciones metodológicas. Dado que la DMM se considera una variable continua, los métodos digitales permiten una cuantificación más sensible, con posibilidad de reconocer variaciones de menor magnitud en comparación con los recursos tradicionales.

En un estudio previo en el que se emplearon métodos visuales, se verificó un incremento de la DMM de alrededor del 50% en mujeres tratadas con la asociación de 2 mg de estradiol (E2) y 1 mg de acetato de noretisterona (ANET), pero de sólo el 6% en aquellas que recibieron tibolona. Asimismo, la administración de cimicífuga o placebo no provocó incremento de la DMM. En el presente estudio, se presenta un nuevo análisis de los datos después del procesamiento con técnicas digitales de alta sensibilidad.

Materiales y métodos

Se obtuvieron las mamografías de 209 pacientes posmenopáusicas de 50 a 70 años, que participaron de dos estudios prospectivos previos, en las cuales se había estimado la DMM mediante escalas de cuantificación visual. En uno de los estudios, 43 mujeres habían recibido E2/ANET, 49 participantes habían sido tratadas con 2.5 mg/día de tibolona y otras 53 habían recibido placebo. En el segundo protocolo, 64 mujeres habían sido tratadas con 2 tabletas diarias de cimicífuga (2.5 mg de extracto seco isopropanólico, equivalentes a 20 mg de producto herbal).

Se incluyeron aquellas pacientes con un índice de masa corporal de entre 20 y 30 kg/m2, con al menos un año de amenorrea y niveles de E2 plasmático inferiores a 20 pg/ml. Se excluyeron las mujeres con uso reciente de terapia hormonal o antecedentes de hipertensión, dislipidemia, diabetes o enfermedades mamarias.

Las mamografías disponibles se habían efectuado en un mismo centro asistencial antes del tratamiento y después de 6 meses de administración de los distintos fármacos. Todos los estudios habían incluido proyecciones craneocaudales de la mama izquierda. Las placas fueron digitalizadas, con cuantificación de la densidad mediante un soporte informático con alta reproducibilidad. Se compararon los cambios en la DMM individual durante el tratamiento mediante pruebas de Kruskal-Wallis y se definió como significativo un valor de p < 0.05.

Resultados

La media de edad de los grupos de administración con E2/ANET, tibolona, cimicífuga y placebo se estimaron en 57.1, 57.5, 56.8 y 57.2 años, en ese orden. Asimismo, no se reconocieron diferencias significativas en el índice de masa corporal, la duración de la menopausia y la DMM inicial entre los distintos grupos.

De acuerdo con los investigadores, tanto la terapia con E2/ANET como el uso de tibolona se asociaron con un incremento significativo de la densidad mamaria, mientras que la cimicífuga y el placebo no se vincularon con cambios en este parámetro. Asimismo, después de 6 meses de tratamiento, la diferencia en el incremento de la DMM para el esquema de E2/ANET fue significativamente mayor que el efecto de los restantes productos. Se destaca que el aumento individual de la proporción de DMM fue mucho más frecuente entre las participantes que habían recibido terapia hormonal combinada continua en comparación con aquellas que emplearon otras estrategias terapéuticas. Ninguna de las mujeres que recibieron placebo o cimicífuga experimentaron cambios significativos en la densidad mamaria medida a través de estudios de mamografía digitalizados.

Discusión y conclusiones

La digitalización de las imágenes de la mamografía para cuantificar la DMM se asocia con una elevada correlación con la clasificación visual, pero brinda información mucho más detallada. A pesar del limitado número de casos, los autores señalan que la administración de E2/ANET se asoció con un aumento significativo de la DMM en comparación con el uso de tibolona. Asimismo, se comprobó una gran variación en las respuestas individuales al uso de E2/ANET, en concordancia con lo descrito en estudios previos.

El método digital resultó significativamente superior para detectar un aumento en la DMM del 10% en comparación con la clasificación visual (p < 0.05). Del mismo modo, este recurso permitió incorporar nuevos datos en relación con las variaciones individuales y los pequeños incrementos de densidad no detectables a la inspección visual.

Los expertos advierten que la combinación de altas dosis de estrógenos y progestágenos se ha relacionado con un aumento del riesgo de cáncer de mama, mientras que los resultados para la tibolona son inciertos. En el Million Women Study, el riesgo estimado de cáncer de mama para este fármaco fue menor que el informado para las combinaciones de estrógenos y progesterona, si bien se mantuvo en niveles significativos (riesgo relativo = 1.45). No obstante, esta conclusión difiere de los análisis de los datos de la UK General Practice Research Database, en la cual el riesgo relativo fue de 0.86. En el presente modelo de análisis, sólo una de las 49 pacientes que recibieron tibolona se caracterizó por un incremento de la DMM superior al 10% después de 6 meses de tratamiento. En consecuencia, los autores postulan que este fármaco representa una alternativa relativamente segura para el control de los síntomas menopáusicos en mujeres sanas.

Por otra parte, la cimicífuga es un fitoestrógeno cuyo mecanismo de acción no se conoce por completo, si bien los datos preclínicos y clínicos parecen indicar que este producto carece de actividad estrogénica sistémica. Se presume que la cimicífuga es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos, con actividad específica a nivel del sistema nervioso central.

Se advierte que la seguridad a largo plazo de la terapia hormonal combinada ha motivado debates durante las últimas décadas, por lo cual se requiere definir esquemas de tratamiento efectivos para las pacientes posmenopáusicas, con mínimos efectos mamarios. El aumento de la DMM es un evento precoz que se describe al poco tiempo del inicio del tratamiento, pero este incremento permanece estable y persiste durante la terapia a largo plazo. Tanto la mayor proliferación epitelial mamaria como el incremento de la DMM asociado con estos tratamientos podrían considerarse potencialmente riesgosos. La información acerca de la densidad podría mejorar la estimación del riesgo, aunque se admite que debe definirse cuál es la magnitud de incremento de la DMM que se asocia con mayor riesgo individual de cáncer de mama. Se especula que un escaso aumento del porcentaje de densidad de duración limitada podría resultar de menor relevancia clínica. Asimismo, no se ha establecido si la mayor DMM inducida por el tratamiento hormonal se corresponde con el mismo riesgo potencial de cáncer de mama que el incremento de la DMM de causa natural.

Especialidad: Bibliografía - Ginecología