Describen las Tendencias y las Perspectivas Actuales de la Enfermedad Hemolítica Fetal y Neonatal

• AUTOR : Basu S, Kaur R, Kaur G
• TITULO ORIGINAL : Hemolytic Disease of the Fetus and Newborn: Current Trends and Perspectives
• CITA : Asian Journal of Transfusion Science 5(1):3-7, Ene 2011
• MICRO : Los autores recomiendan implementar un sistema de cribado prenatal para todas las embarazadas.

Introducción

La enfermedad hemolítica fetal y neonatal (EHFN) es un proceso que puede aparecer en forma natural o posterior a la sensibilización materna por transfusiones de sangre o embarazo. En esta enfermedad se produce un pasaje transplacentario de anticuerpos maternos que atacan los eritrocitos del feto o del neonato. Esto da lugar a una crisis hemolítica que origina anemia, hiperbilirrubinemia o ambas y repercute intensamente en la morbimortalidad del producto de la gestación.

Hace algunos años, la EHFN por anticuerpos anti-D era causa importante de mortalidad neonatal. Con el descubrimiento de la inmunoglobulina Rhesus (IgRh) y su administración en mujeres Rh negativas durante el embarazo y el posparto reciente de niños positivos para el antígeno D se logró reducir la incidencia de la enfermedad hemolítica asociada con el RhD. Sin embargo, luego de implementar la inmunoprofilaxis de rutina con IgRh cobraron importancia otros aloanticuerpos que actualmente producen más casos de EHFN que los anticuerpos anti-D. Por ello, es necesario realizar la detección precoz y el seguimiento minucioso de los niños enfermos para reducir los daños a los que están expuestos.

Historia de la EHFN

Hace 40 años, la EHFN era un trastorno neonatal común. En 1970 comenzó a utilizarse la inmunoprofilaxis posterior al nacimiento, que produjo una disminución drástica de la aloinmunización materna (del 14% al 1% a 2%). No obstante, en muchos países en vías de desarrollo sigue siendo frecuente detectar anticuerpos anti-D en las embarazadas. A partir del descubrimiento de nuevas opciones terapéuticas, como la fototerapia y la infusión de Ig por vía intravenosa, fue posible modificar el curso de la enfermedad.

Espectro de la EHFN

En muchos países en desarrollo se observa una alta incidencia de enfermedad hemolítica por RhD. Los expertos suponen que uno de los factores de predisposición es la falta de una atención prenatal adecuada y la insuficiencia en la correcta administración de la IgRh. Aunque en general se estima que las mujeres Rh positivas (D positivas) no tienen riesgos de generar anticuerpos anti-D, se han producido algunos casos raros de isoinmunización anti-D en embarazadas Rh positivas. Las hipótesis más fuertes indican que serían mujeres con antígeno D parcial o débil (D^VI).

La enfermedad hemolítica por incompatibilidad AB0 suele presentarse de manera casi exclusiva en niños con grupo de sangre tipo A o B nacidos de madres con grupo 0, ya que la producción de IgG anti-A o anti-B se da con mayor frecuencia en las mujeres con tipo sanguíneo 0 que en aquellas con grupo A o B. Por otra parte, también es posible observar casos de incompatibilidad AB0 simultáneamente con incompatibilidad Rh en mujeres negativas para el antígeno D. Cuando la expresión de los antígenos A o B en los eritrocitos fetales es baja, la incompatibilidad materno fetal es leve y las formas clínicas de la EHFN son menos graves. No obstante, se describieron casos de alta gravedad que requirieron intervenciones clínicas activas, incluida la exanguinotransfusión.

En tercer lugar, existen datos de enfermedad hemolítica producida por incompatibilidad de otros anticuerpos, por ejemplo anti-C, anti-E, anti-Jk^b, anti-K, anti-M y anti-Mi. La prevalencia de aloanticuerpos no-D en las embarazadas es del 0.15% al 1.1%. Por el contrario, a veces existe la aloinmunización, pero el neonato no presenta EHFN. Esta aparente protección podría deberse a una baja cantidad de antígenos eritrocitarios fetales o a que los anticuerpos se adsorben en los eritrocitos fetales en la placenta y no llegan al niño en concentraciones importantes. Sin importar estos detalles, cuando se detectan aloanticuerpos en el cribado prenatal, deben identificarse estos anticuerpos, dado que la especificidad del anticuerpo es un dato predictor fundamental del riesgo de hemólisis.

Aloinmunización de los eritrocitos maternos

La capacidad individual de responder a los antígenos eritrocitarios está afectada por diversos factores genéticos. El antígeno D es el agente inmunógeno más potente. Tan sólo 0.1 ml a 1 ml de eritrocitos D positivos son capaces de desencadenar la producción de anticuerpos. Esta inmunización se reduce cuando también existe incompatibilidad en el sistema AB0. Los factores que más influyen en la gravedad de la EHFN son las subclases de Ig, la cantidad de anticuerpos producidos y el número de sitios antigénicos eritrocitarios.

Objetivos de las pruebas de laboratorio

Los objetivos principales de los análisis de sangre son, en primer lugar, identificar las mujeres RhD negativas; segundo, detectar la presencia de anticuerpos y, de existir, identificarlos para estimar el riesgo de una posible EHFN y buscar con tiempo donantes de sangre compatibles por si se precisa una transfusión; en tercer lugar, el seguimiento y control de los títulos de anticuerpos; cuarto, la detección de nuevos anticuerpos que puedan producirse y, por último, la determinación del momento óptimo para realizar las intervenciones terapéuticas. Las mujeres RhD negativas con un cribado inicial negativo para anticuerpos anti-D son candidatas a la profilaxis con IgRh.

Consideraciones sobre los análisis de laboratorio

La determinación del tipo de sangre y el factor Rh materno más el cribado de anticuerpos debe realizarse en la primera consulta prenatal (si es posible, en el primer trimestre del embarazo). En caso de detectar anticuerpos, se debe determinar la clase de Ig involucrada. Luego, en el seguimiento de la paciente, el aumento en los títulos de anticuerpos de al menos 2 diluciones indica que se produjeron cambios significativos. En ese caso, se parean las muestras (anterior y actual) para comprobar que esta diferencia no es producto de la utilización de técnicas diagnósticas distintas.

Luego de la aplicación como profilaxis de IgRh pueden detectarse anticuerpos anti-D durante 6 a 8 semanas. Por el contrario, los anticuerpos anti-D inducidos por una reacción inmunitaria aparecen alrededor de las 4 semanas posteriores a la exposición al antígeno D, con un pico de concentración entre las 6 y las 8 semanas. Es decir, mientras que los niveles de anti-D por profilaxis descienden en el tiempo, la concentración de anti-D inmune permanece estable o, incluso, aumenta con el correr de las semanas. Por lo tanto, la determinación seriada de anticuerpos permite identificar si existe una reacción inmunitaria nociva o protectora.

Posiblemente el análisis sérico más importante para el diagnóstico de EHFN es la prueba directa con antiglobulinas o prueba de Coombs directa realizada con reactivos IgG. Una prueba de Coombs directa positiva significa que se produjo sensibilización de los eritrocitos fetales, pero no indica per se la presencia de EHFN. El diagnóstico debe realizarse sobre la base de los datos séricos y clínicos. En la enfermedad hemolítica por incompatibilidad RhD, la prueba de Coombs directa puede ser positiva sin signos clínicos de enfermedad, mientras que cuando la incompatibilidad es del sistema AB0, es frecuente que haya manifestaciones clínicas con serología débil o negativa.

Cuando un niño muestra signos clínicos de EHFN y tiene una prueba de Coombs directa positiva debe confirmarse la especificidad de los anticuerpos y la presencia de los antígenos correspondientes en las células del cordón. Los investigadores destacan que la prueba de Coombs no tiene una relación cuantitativa con la gravedad de la hemólisis y que una prueba positiva puede llegar a invalidar los resultados de la tipificación de los antígenos RhD. El fenotipo paterno y su grupo de sangre constituyen fuentes de información valiosa para predecir la probabilidad de que el feto sea portador de antígenos eritrocitarios incompatibles con el grupo y el factor maternos.

Protocolo de cribado prenatal

En diferentes países es frecuente la utilización de protocolos de cribado prenatal en forma regular y en muchos países en vías de desarrollo se realiza sólo en las mujeres RhD negativas. Sin embargo, los datos más actuales afirman que la EHFN también puede producirse en hijos de madres RhD positivas. Lo más recomendable es realizar el cribado en todas las embarazadas para el sistema AB0, Rh y otros antígenos junto con la detección de anticuerpos antieritrocitarios en la duodécima semana de gestación. En caso de obtener un resultado negativo para los anticuerpos anti-D, el examen debe repetirse entre las semanas 28 y 32. Si persiste negativo, no se requieren mayores investigaciones; en cambio, si el análisis de la semana 12 es positivo para los anticuerpos anti-D, deben realizarse análisis mensuales hasta las 32 semanas de embarazo y, a partir de allí, dos veces por semana hasta el término de la gestación. La incompatibilidad del sistema AB0 no suele producir enfermedad hemolítica grave, por lo que no están indicados los estudios sistemáticos prenatales para detectar anticuerpos anti-A o anti-B.

Cribado prenatal y EHFN en los países en vías de desarrollo

En estas zonas es frecuente encontrar embarazadas con anticuerpos anti-D positivos. La razón para que esto ocurra es, probablemente, la insuficiencia en la administración de IgRh o la sensibilización materna previa a su aplicación. Por otra parte, la falta de cuidados prenatales adecuados y las limitaciones económicas dificultan aún más la situación en estos países. En los países de escasos recursos también se han detectado casos de incompatibilidad AB0 con repercusiones sistémicas graves y necesidad de exanguinotransfusión o de utilización de Ig por vía intravenosa. Además, la aparición de sensibilización a otros antígenos menos frecuentes puede complicar el diagnóstico. Se requiere una selección cuidadosa de los reactivos por emplear en las reacciones de laboratorio para garantizar la inclusión de las variantes correspondientes a cada etnia.

Conclusiones

Durante las últimas décadas, la historia de la EHFN se modificó. A partir de la aparición de la IgRh, la incompatibilidad del sistema AB0 y la presencia de otros tipos de anticuerpos han cobrado mayor relevancia. En muchos países desarrollados se emplean métodos de cribado para todas las embarazadas; sin embargo, debido a diversas limitaciones, estos métodos no pueden aplicarse en todo el mundo. En los países de escasos recursos, la incompatibilidad Rh sigue siendo un tema mayor y la incompatibilidad AB0 puede llegar a tener consecuencias nefastas.

Los autores recomiendan implementar un sistema de cribado prenatal para todas las embarazadas, sean RhD positivas o negativas, y el seguimiento clínico y serológico minucioso durante la gestación.

Especialidad: Bibliografía - Pediatría