Describen los Beneficios de la Toxina Botulínica Tipo A en Pacientes con Hiperactividad del Detrusor

• AUTOR : Conte A, Giannantoni A, Berardelli A y colaboradores
• TITULO ORIGINAL : Botulinum Toxin A Modulates Afferent Fibers in Neurogenic Detrusor Overactivity
• CITA : European Journal of Neurology 19(5):725-732, May 2012
• MICRO : La aplicación de toxina botulínica tipo A en el músculo detrusor mejora la hiperactividad vesical mediante la modulación de las aferencias nerviosas en pacientes con enfermedad de Parkinson o lesión medular crónica.

Introducción y objetivos

El tratamiento de los pacientes con vejiga hiperactiva neurogénica o no neurogénica, que no responden a los agentes antimuscarínicos convencionales, puede efectuarse mediante la administración intravesical de toxina botulínica tipo A (TBA). De hecho, la TBA mejora los síntomas vinculados con la hiperactividad vesical en pacientes con enfermedad de Parkinson (EP). Hasta el momento no se cuenta con información suficiente sobre el mecanismo de acción de la TBA al ser inyectada en la pared vesical, aunque se propuso que actúa sobre los mecanismos de neurotransmisión a nivel de las aferencias nerviosas.

En condiciones normales, la vejiga envía aferencias que modulan la actividad de las motoneuronas de la médula espinal, lo cual puede apreciarse mediante la evaluación del reflejo de Hoffman.

El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar si la inyección de TBA en el músculo detrusor mejora su hiperactividad mediante la modulación de la actividad aferente. Con este fin se evaluó el reflejo de Hoffman en el músculo sóleo durante el llenado vesical antes y después de administrar la TBA. La evaluación se llevó a cabo en pacientes con EP o con lesión completa crónica de la médula espinal que presentaban hiperactividad vesical refractaria al tratamiento con anticolinérgicos convencionales administrados por vía oral. Las evaluaciones se llevaron a cabo antes de aplicar la TBA y luego de 6 meses de la administración. Los autores compararon la magnitud del reflejo de Hoffman durante el llenado vesical antes de administrar la TBA frente a un grupo de individuos sanos.

Pacientes y métodos

Se incluyeron 16 pacientes, 8 con EP y 8 con lesión crónica completa de la médula espinal. Todos presentaban hiperactividad neurogénica del detrusor y síntomas de vejiga hiperactiva; ninguno había respondido en forma adecuada al tratamiento anticolinérgico por vía oral. Esta terapéutica se interrumpió un mes antes del inicio del estudio. Los pacientes con EP recibían el tratamiento habitual con levodopa y agonistas dopaminérgicos, en tanto que los sujetos con lesión crónica completa de la médula espinal recibían drogas destinadas a revertir la espasticidad muscular.

En una primera instancia se llevó a cabo una valoración urológica que incluyó el análisis de los antecedentes clínicos y la realización de análisis de laboratorio y ecografía vesical. Para evaluar la frecuencia miccional y los episodios de incontinencia urinaria se emplearon registros diarios. Asimismo, los pacientes completaron un cuestionario con el fin de evaluar la calidad de vida relacionada con la incontinencia. La afectación de la vida cotidiana se evaluó mediante una escala visual analógica.

La evaluación urodinámica incluyó el registro electromiográfico del esfínter uretral externo. La cistometría se efectuó con el fin de evaluar la presencia de contracciones desinhibidas del detrusor (CDD) y la capacidad cistométrica máxima (CCM). Además, se evaluó la presión del detrusor (PD) en la CCM y el volumen residual posterior a la evacuación (VRP) en pacientes con EP, en tanto que en los sujetos con lesión completa crónica de la médula espinal sólo se evaluó la PD en la CCM.

La evaluación del reflejo de Hoffman tuvo lugar en el momento de la valoración urodinámica. Con este fin se aplicó un estímulo eléctrico en el nervio tibial derecho mediante el empleo de electrodos ubicados en la fosa poplítea. La intensidad del estímulo se reguló con el fin de evocar una onda M de baja amplitud y un reflejo de Hoffman del 50% de su intensidad máxima. El valor control se correspondió con los resultados obtenidos con la vejiga vacía. También se consideraron la capacidad vesical máxima y los resultados una vez transcurridos 10 minutos desde el vaciamiento vesical.

La TBA fue inyectada en 10 sitios del músculo detrusor bajo control cistoscópico. Las dosis se ajustaron con el fin de disminuir el VRP en pacientes con EP y las CDD en los sujetos con lesión crónica completa de la médula espinal. Los procedimientos se realizaron con anestesia general con fentanilo de acción breve. Todas las evaluaciones se realizaron al inicio del estudio y una vez transcurridos 1 y 6 meses desde la inyección de la TBA. En el grupo control, el reflejo de Hoffman fue evaluado únicamente durante la valoración urodinámica.

Resultados

El tratamiento con TBA no se asoció con eventos adversos sistémicos. Tampoco se registraron modificaciones del cuadro clínico de la EP o la lesión crónica completa de la médula espinal durante el período de 6 meses de seguimiento. De acuerdo con la información obtenida al inicio del estudio, los pacientes con EP refirieron aumento de la frecuencia miccional durante el día y la noche, acompañado por episodios de incontinencia y urgencia miccional. Además, obtuvieron puntajes bajos ante la evaluación de la calidad de vida y de la afectación de las actividades cotidianas. Los pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal que estaban cateterizados obtuvieron puntajes bajos correspondientes a la calidad de vida y al funcionamiento cotidiano y manifestaron episodios diarios de incontinencia urinaria.

La inyección de TBA se asoció con la disminución significativa de la frecuencia miccional y de la cantidad de episodios de incontinencia en pacientes con EP. También se observó una mejoría significativa de la calidad de vida y del funcionamiento cotidiano. Estos hallazgos tuvieron lugar luego de 1 y 6 meses de seguimiento. En caso de lesión crónica completa de la médula espinal se observó la mejoría significativa del funcionamiento cotidiano pero no de la calidad de vida. Estos pacientes también presentaron disminución significativa de los episodios diarios de incontinencia urinaria luego de recibir la TBA.

Todos los pacientes refirieron hiperactividad del detrusor al inicio de la evaluación urodinámica. Los pacientes con EP alcanzaron el vaciado vesical completo. Dada la incapacidad de los pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal para vaciar la vejiga por completo, se aplicó cateterización intermitente. Los voluntarios sanos no presentaron CDD ni VRP. Luego de la inyección de TBA, 3 pacientes con EP y 4 sujetos con lesión crónica completa de la médula espinal no presentaron CDD. El tratamiento tuvo un efecto significativo en términos de CCM, que aumentó en ambos grupos luego de 1 y 6 meses de seguimiento. La TBA no modificó significativamente la PD en la CCM en ninguno de los grupos.

La magnitud del reflejo de Hoffman en presencia de una CCM en el grupo de voluntarios sanos y en los pacientes con EP fue inhibida significativamente. En cambio, el reflejo fue levemente facilitado en pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal. Por el contrario, la onda M no se modificó en ninguno de los grupos durante los experimentos efectuados. En caso de EP se observó la ausencia de inhibición del reflejo de Hoffman en presencia de una CCM luego de 1 y 6 meses de tratamiento con TBA. En cambio, entre los pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal, el tratamiento con TBA se asoció con inhibición leve del reflejo de Hoffman. No se halló una correlación significativa entre las variables clínicas, urodinámicas y neurofisiológicas.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio, la administración de TBA disminuyó significativamente la inhibición del reflejo de Hoffman en pacientes con EP, en tanto que en pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal el tratamiento convirtió la facilitación leve en inhibición leve de este reflejo. Los hallazgos mencionados tuvieron lugar en presencia de CCM. Puede sugerirse, entonces, que la aplicación de TBA en el músculo detrusor mejora la hiperactividad vesical mediante la modulación de las aferencias nerviosas. Estos efectos se acompañaron por la disminución de los síntomas clínicos de hiperactividad vesical, tanto en pacientes con EP como en aquellos con lesión crónica completa de la médula espinal. La mejoría clínica tuvo lugar durante un período de seguimiento de 6 meses, el cual resulta superior en comparación con el efecto asociado con la inyección de TBA en el músculo estriado. La TBA no afectó la fuerza muscular evaluada mediante la PD en la CCM. Esto indica que la debilidad del detrusor explica parcialmente los efectos del tratamiento.

Los autores propusieron que en pacientes con EP o lesión crónica completa de la médula espinal, el efecto de la TBA sobre el reflejo de Hoffman durante el llenado vesical tiene lugar mediante la disminución de la señalización aferente. En condiciones normales, la sensación de llenado vesical es mediada por las fibras A-delta. En cambio, en condiciones patológicas, como las observadas en la población evaluada en el presente estudio, esta sensación es mediada principalmente por las fibras tipo C. Ante la lesión de la médula espinal quedan al descubierto reflejos primitivos de micción relacionados con las fibras tipo C. Puede concluirse que las aferencias vesicales observadas en pacientes con lesión crónica completa de la médula espinal están mediadas por fibras tipo C; esto también tendría lugar en pacientes con EP e hiperactividad del detrusor. De acuerdo con lo antedicho, la modificación del reflejo de Hoffman ante la administración de TBA estaría mediada por un efecto sobre las fibras tipo C. Más allá de la acción de la TBA sobre los aferentes vesicales, la TBA también podría afectar el procesamiento cortical de la sensación de llenado vesical y modular el control inhibitorio descendente del circuito espino-bulboespinal involucrado en la micción.

Conclusión

La aplicación intravesical de TBA en pacientes con vejiga hiperactiva neurogénica asociada con EP o lesión crónica completa de la médula espinal parece modular las aferencias vesicales a nivel lumbosacro mediante la disminución de las señales transmitidas por las fibras C. Esta modulación se asociaría con la mejoría clínica de los síntomas vesicales.

Ref : UROLOG, NEURO.

Especialidad: Bibliografía - Neurología - Urología